危重病病人的液体复苏治疗

危重病病人液体复苏治疗

9月14日1危重病病人的液体复苏治疗1/28静脉液体复苏是急危重病医学主要组成部分液体复苏根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以确保有效心输出量和器官血流灌注。液体复苏是一个诊疗和治疗低血容量有效方法之一。液体复苏失败往往会造成病人发生多器官功效不全综合征(MODS),甚至死亡。

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低血容量评定

低血容量指是细胞外液容量降低,主要是指有效循环血容量降低。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液实际丢失量,后者指体液分布不均匀所造成有效循环血量降低。低血容量评定主要依靠病史、临床症状、体格检验、有创和无创血流动力学指标。

3危重病病人的液体复苏治疗3/281.病史和体格检验

病史对于低血容量诊疗是有帮助,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停顿补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。

4危重病病人的液体复苏治疗4/282.血容量监测

低血容量黄金标准就是血容量直接检测,该方法原理是将放射性同位素作为标识物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能快速、准确提供结果。另外,采取该方法准确评定血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。当前,采取一氧化碳标识红细胞是一个有前途方法,不过,应用该方法对发生低血容量病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。

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中心静脉压(CVP)是靠近右心房处上、下腔静脉压力,可反应右房压力及右心功效。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等原因影响,这些原因在病理状态下足以影响对容量准确判断.CVP作用主要是被用来评价右心接收容量负荷潜力。

3.中心静脉压

6危重病病人的液体复苏治疗6/284.肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反应左心功效指标是循环监测中最主要项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用循环生理参数。7危重病病人的液体复苏治疗7/28用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深入反应左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在,在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液体呈相正确“非流动”状态而取得各点压力平衡。8危重病病人的液体复苏治疗8/28CO作为低血容量休克病人生存标志可能是有益,而对感染性休克并非如此,没有更多数据证实它能够作为休克复苏终点标志。9危重病病人的液体复苏治疗9/285.组织灌注测定假如组织灌注充分,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸)缺乏。然而乳酸存在还有其它原因,而且乳酸缺乏也不能证实全部组织都有足够灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点标志之一。不论是何种原因造成乳酸增高,都与病人生存率相关。10危重病病人的液体复苏治疗10/28发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局部灌注情况理想部位。对灌注是否充分最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途参数,它在各项技术中创伤最小,也含有吸引力。11危重病病人的液体复苏治疗11/28液体复苏

1.液体种类与特点

晶体液主要包含生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包含白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包含明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。12危重病病人的液体复苏治疗12/28

晶体液与胶体液药理学特征和临床应用各不相同。晶体液优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是轻易引发肺水肿和全身组织水肿,同时还引发疼痛和复视等不良反应。胶体液优点是能够快速恢复CO和氧供,改进微循环灌注,致肺水肿和全身水肿发生率很低;致恶心、呕吐发生率也较低;缺点是费用昂贵,易造成凝血功效障碍和变态反应发生及肾功效损害等。

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这个问题已经争论了30余年。全部学者都赞同纠正低血容量根本是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。

在危重病人液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效观点。但最近随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。

2.关于液体复苏时应用胶体和晶体液争议

14危重病病人的液体复苏治疗14/28Berand在老年人休克治疗中发觉,晶体液组肺水肿发生率要大大超出胶体组。在试验性失血性休克治疗调查中发觉,晶体不能有效恢复微循环灌注,而胶体液能够。

也有研究者发觉,在失血性休克时,应用大量晶体液并没有增加肺水肿发生率,理由是晶体液使血管内和组织间液胶体渗透压同时下降,此时,肺水肿发生是否取决于静水压。

15危重病病人的液体复苏治疗15/28最近,一项对19项随机对照临床研究、共1315例病人荟萃分析提醒,应用胶体补充容量,使病人死亡绝对风险增加4%。不过,该结果也受到很多质疑。有研究表明,液体复苏能够造成细胞损伤,包含像林格液等低渗或等渗晶体液均可能激活免疫反应,而上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是极少发生。16危重病病人的液体复苏治疗16/283.快速补液选择

液体复苏选择主要依据所丢失体液类型来进行,确定应给予液体量比选择液体种类更主要。对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功效;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够血容量,而不是恢复携氧功效。所以,在低血容量早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。

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生理盐水和乳酸钠林格液可能会造成高氯血症和代谢性酸中毒。大量晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。所以,单独输注晶体液是不够。而胶体液优点是较小容量既可快速恢复CO和氧供,改进微循环灌注。所以,在失血性休克、大手术和创伤抢救早期,晶体液对于补充丢失细胞外液是非常适当而有效。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻主要脏器水肿,如心脏、肺和脑等。

18危重病病人的液体复苏治疗18/284.白蛋白问题

白蛋白是天然血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换主要原因,白蛋白可产生人体约70%胶体渗透压,所以,它对维持血容量很主要。

最近,Cochrane协作组大样本回顾性分析表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏死亡率高。Finfer在危重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏疗效,在28天内,并未发觉两组死亡率有显著区分。

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5.输血问题

危重病病人血液保护尤为主要,因为其贫血发生率比普通病人高,诊疗性失血也较多。对危重病病人输血应持慎重态度,尽可能采取限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时,要树立容量第一观点,同时注意晶体液与胶体液百分比。输血标准为:①限制性输血比开放性输血好,②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比不去白细胞血好。20危重病病人的液体复苏治疗20/28

6.羟乙基淀粉

中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品,但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。

有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好扩容效果和改进血液动力学指标能力。

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液体复苏展望与评价

1.液体复苏时机

当前相关液体复苏开始时间是液体复苏研究热点和难点之一,尤其是出血性休克,对于少于30分钟院前转运病人,液体复苏并不能改进预后,最好策略是控制出血,尽快转运。

22危重病病人的液体复苏治疗22/28大量相关出血试验室研究显示,主动液体复苏增加出血和死亡率;有几项研究显示,增加血压可使已形成血栓受到破坏,引发深入出血,而且大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为,在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩,就能够维持主要脏器临界灌注压。而大量液体复苏会降低存活率。23危重病病人的液体复苏治疗23/28

2.液体复苏终点

传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、VO2>166ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能完全作为复苏最终目标。

当前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当答案。唯一能必定是早期恰当液体复苏能够改进预后。

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3.理想复苏液体

未来是否会有一个安全和有效氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中作用以及输注时机尚不清楚。

25危重病病人的液体复苏治疗25/284.对于术后病人,血液动力学监测尤为主要以往监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。现提倡早期无创监测,无创监测能够向我们提供一个非常智能化信息系统。假如在病人进入ICU之前就对其进行早期监测,