中国特应性皮炎门诊病历模板专家共识(2024)解读

病历模板专家共识（2024）解读汇报人:XXXX2026.03.20中国特应性皮炎门诊CONTENTS目录01

AD门诊病历模板的背景与意义02

病历模板的设计原则与架构03

病历模板的核心内容解析04

共识亮点深度解读CONTENTS目录05

病历质控标准与实施06

临床应用价值与实践案例07

未来展望与推广路径AD门诊病历模板的背景与意义01特应性皮炎的疾病特点慢性复发性炎症性皮肤病特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性2型炎症性疾病，病程长且易反复发作，严重影响患者生活质量。临床表现复杂多样患者常表现为剧烈瘙痒、皮肤干燥、苔藓样变等，皮疹形态多样，包括红斑、丘疹等，好发于头面部、四肢伸侧等部位，症状易受环境因素影响。明显的家族遗传倾向具有明显的家族遗传倾向，约70%的患者有家族过敏史，如过敏性鼻炎、哮喘等，特应性个人史和/或家族史是诊断的重要依据。高共病率的2型炎症性疾病2型炎症性疾病共存现象普遍，18个国家/地区调查显示18岁以下AD患者92.5%合并至少一种2型炎症性共病，如过敏性鼻炎、哮喘等。AD诊疗管理的现状与挑战

疾病特点：慢性复发性与高疾病负担特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、2型炎症性疾病，患者常表现为剧烈瘙痒、皮肤干燥、苔藓样变等，严重影响生活质量，且病程长易反复发作，几乎所有患者都经历过反复发作，长期管理需求突出。

诊断困境：标准不统一与确诊率低目前AD诊断主要依赖病史、临床表现和少量化验检查，缺乏基于分子机制的诊断体系，导致认知混乱。部分医生习惯用“湿疹”替代“AD”诊断，使确诊率远低于实际患病率。

严重度评估：工具多样与结果不一致现有AD评估量表种类繁多，医生临床选择不一，导致严重度评估不一致，进而影响治疗方案选择和效果评估，亟需统一标准。

病历书写：不规范现象普遍国内尚无统一规范的AD门诊病历，存在专科检查描述不规范、现病史描述不清、辅助检查记录不完整等问题，影响患者管理和诊疗连续性。共识发布的核心价值

规范诊疗流程，提升诊断准确性通过统一诊断标准（如张氏AD诊断标准，诊断一致率74.21%）和评估工具，减少因个人经验差异导致的误诊漏诊，提高AD确诊率。

促进诊疗均质化，保障医疗质量统一病历模板与质控标准，推动不同地区、不同医疗机构间AD诊疗服务标准化，实现均质化医疗，为DRG/DIP付费提供依据。

支持临床决策与科研创新结构化电子病历系统为临床提供规范数据支持，助力发病规律分析、疗效评估及预后研究，为指南修订和新药研发奠定数据基础。

赋能全病程管理，优化患者预后强化长期随访与共病管理，结合阶梯治疗策略与生物制剂（如度普利尤单抗5年长期疗效及安全性数据），提升患者生活质量，降低复发率。病历模板的设计原则与架构02设计目标：提升全病程管理效能

优化AD诊断准确性以张氏AD诊断标准为核心，重视特应性个人史及家族史问诊，减少“湿疹”等模糊诊断替代，提升AD确诊率。

完善疾病严重度评估体系遵循多角色、多维度、全程评估原则，采用EASI、ADCT、瘙痒评分等工具，实现病情严重程度的精准量化。

强化诊疗规范性与均质化统一诊疗流程与记录标准，促进不同单位、地区间AD诊疗服务均质化，提升整体医疗质量。

规范长期随访与复发防控建立定期随访机制，依据短期（3个月、6个月）和长期（6~12个月）治疗目标评估疗效，及时调整方案，降低复发率。

赋能医护三重核心能力助力医护人员在专病发展、临床诊疗、患者管理三方面能力提升，打造AD全病程管理的高效工具。核心设计原则：科学、实用、便捷科学性：融合疾病特点与循证证据深度整合AD慢性复发性炎症性疾病特点、国内外最新诊疗指南与专家共识，纳入创新药物等前沿元素，确保模板基于最新循证医学数据。实用性：贴合临床经验与诊疗流程紧密结合国内AD领域权威专家经验，经共识编写组反复研讨打磨，兼顾临床既有工作流程与习惯，自然融入日常诊疗实践。便捷性：结构化设计提升操作效率采用结构化、规范化病历系统架构，借助下拉菜单等便捷设计，使医生信息录入高效流畅，每一项信息均有对应录入模块，节省诊疗时间。病历模板的整体架构架构设计核心：时间-事件-药物三维串联AD门诊病历以"时间-事件-药物"为核心架构，时间维度记录就诊、发病、检查、用药及复诊等关键节点；事件范畴涵盖诊断依据探寻、症状体征变化追踪；药物板块包含既往治疗药物"疗效档案"与本次就诊用药"处方详情"，三者交织勾勒诊疗全程。首诊病历模块：奠定精准诊疗基础首诊病历包含基本信息、病史与家族史、体格检查与严重度评估、诊断与治疗等模块。全面收集人口学信息，以张氏标准为指引记录特应性个人史和家族史，运用BSA、EASI、IGA等工具评估病情，详细记录药物治疗方案及系统治疗前筛查。复诊病历模块：动态评估与治疗调整复诊病历重点记录复诊日期与病情变化，通过系列评分工具量化评估皮损、瘙痒、睡眠影响及疾病严重度，关注用药不良反应与共病改善，依据评估结果调整治疗策略，更新筛查计划与复诊安排，确保诊疗动态优化。病历模板的核心内容解析03首诊病历：信息采集与评估体系基本信息模块构建全面收集患者人口学基本信息、联系方式、医保类别、长期居住地等基础资料，为长期随访及资料总结分析奠定基础，确保信息的完整性和准确性。病史与家族史精准采集以“张氏标准”为指引，详细记录特应性个人史和一、二级亲属家族史（如过敏性鼻炎、哮喘等），重视既往就医及用药情况（药物名称、时长、疗效），为诊断提供丰富线索。体格检查与严重度科学评估综合运用BSA、EASI、IGA等多种评估工具，记录皮损形态、部位，遵循多角色（医生、患者）、多维度（皮损、瘙痒及疾病控制）和全程评估原则，确保评估结果科学性。实验室检查与诊断确立进行针对性实验室检查，包括血清总IgE、外周血嗜酸性粒细胞等。明确AD诊断及轻、中、重度分级，杜绝用“湿疹”等模糊术语替代，提高确诊率。复诊病历：动态评估与治疗调整

病情追踪与状态记录记录本次复诊日期及上一次就诊以来的病情变化，包括痊愈、明显好转、有所好转、无效或加重等状态。

疗效评估与量化指标评估患者就诊时的皮损、瘙痒、睡眠影响及疾病严重度，填写BSA、EASI评分、IGA评分、瘙痒评分、睡眠影响评分、DLQI评分及ADCT评分等，以评估前次治疗的疗效。

不良反应与共病管理评估患者前次就诊至今是否出现用药相关的不良反应并记录；记录治疗后所伴随的相关共病（包括特应性疾病）的改善情况及患者心情变化，必要时进行实验室检查。

治疗策略调整与随访计划根据病情变化制定下一步治疗策略，详细记录药物名称、用法、用量；根据所选药物进行必要的筛查（如免疫抑制剂/JAK抑制剂、糖皮质激素等建议每4周监测血常规、尿常规及血清生化指标等），并确定复诊日期。治疗方案记录规范01药物信息完整记录需详细记录所用药物的名称、规格、单次剂量及单位、使用频次、给药方式和处方药物总量，确保治疗的可追溯性和规范性。02系统治疗用药前筛查为保障用药安全，系统治疗药物使用前应完善相应筛查，如血常规、尿常规、血清生化指标等实验室检查，避免因药物使用不当导致不良反应。03阶梯治疗策略体现基于AD严重程度进行阶梯治疗，病历模板应尽可能涵盖现有治疗药物，包括外用糖皮质激素、系统用环孢素、生物制剂（如度普利尤单抗）、中药、光疗等，体现长期管理思路。共识亮点深度解读04亮点一：张氏诊断标准的应用高诊断一致率的选择依据

真实世界研究显示，张氏AD诊断标准的诊断一致率最高，达到74.21%，为临床诊断提供了可靠依据。临床应用的广泛认可度

《中国特应性皮炎（AD）专病管理与诊疗现状白皮书》2022年9月版调研显示，67%的中国医生选择张氏诊断标准作为临床常用AD诊断标准。重视特应性病史采集

《共识》以张氏标准为主要参考，强调对特应性个人史和/或家族史（包括一、二级亲属）的问诊，如过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹、过敏性结膜炎等，有助于提高诊断准确性。亮点二：特应性共病的早期识别

2型炎症性疾病共病现象普遍18个国家/地区调查显示，18岁以下AD患者中92.5%合并至少一种2型炎症性共病，凸显共病管理的重要性。

共病识别助力“特应性进程”早期诊断通过识别特应性共病，如过敏性鼻炎、哮喘等，有助于实现“特应性进程”的早期识别和诊断，为共同管理奠定基础。

共识模板纳入共病评估模块《共识》门诊病历模板专门纳入特应性共病评估内容，系统性收集患者共病信息，提升临床对共病的重视与管理能力。亮点三：多维度严重度评估体系

评估原则：三大核心准则AD严重度评估遵循多角色评估（医生、患者）、多维度评估（皮损、瘙痒及疾病控制）和全程评估原则，确保评估全面客观。

评估工具：多样化量表应用《共识》推荐采用湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、特应性皮炎控制工具（ADCT）、瘙痒评分等多种工具，提升评估准确性。

临床价值：个性化治疗的基石正确评估疾病严重程度是制定个性化治疗方案的重要依据，也是衡量疗效的关键标准，助力优化AD诊疗决策。亮点四：阶梯治疗与长期管理策略

基于严重程度的阶梯治疗原则AD的慢性和复发性特征决定了需进行长期管理，治疗及管理策略主要为基于严重程度进行的阶梯治疗。

治疗药物的全面规范记录病历模板设计涵盖现有治疗药物，如外用糖皮质激素、系统用环孢素、糖皮质激素、生物制剂（如度普利尤单抗）、中药，光疗等，同时包含药物名称、剂量、使用频次、给药方式和治疗周期等。

生物制剂在长期管理中的优势度普利尤单抗相较于其他新型系统治疗药物适用人群更广泛，是中国目前唯一获批婴幼儿适应证的新型系统治疗药物，更是全年龄段AD患者的优选。已证实度普利尤单抗5年疗效及安全性，近90%的患者可达到EASI-75，且治疗5年的安全性与已知安全性一致，获推荐用于AD长期维持治疗。

传统系统治疗与JAK抑制剂的局限性传统系统治疗长期疗效不足，因不良事件停药率较高，用药烦琐，使用前需筛查，使用期间需要实验室监测。JAK抑制剂的长期疗效尚待明确，治疗后易复发，且FDA发出黑框警告，指出其可能增加严重心脏事件、恶性肿瘤、血栓和死亡风险，用药前需要筛查，期间需要实验室监测，过程烦琐。亮点五：规范化随访与复发防控

01AD长期管理的必要性AD是慢性复发性疾病，几乎所有患者均经历反复发作，多数患者需长期管理以控制病情，改善生活质量。

02随访周期与目标评估中国AD达标治疗策略建议短期（3个月、6个月）及长期（6~12个月）进行治疗目标评估，以便及时调整治疗决策。

03生物制剂助力长期维持治疗度普利尤单抗已证实5年疗效及安全性，近90%患者可达到EASI-75，获推荐用于AD长期维持治疗，84%患者实现一年无疾病复发。

04传统系统治疗与JAK抑制剂的局限性传统系统治疗长期疗效不足，不良事件停药率高且需频繁监测；JAK抑制剂长期疗效待明确，易复发，且存在严重安全风险警示，用药监测繁琐。病历质控标准与实施05质控的核心价值与目标提升病历质量，保障诊疗准确性通过对AD门诊病历应用及填写的质控，了解规范化诊疗行为的落实程度，提高病历的准确性，为临床决策提供可靠数据。促进临床决策与资料分析帮助临床决策与对资料的分析总结，为临床指南的修订和新药研发提供依据，助力诊疗质量的持续提升与优化。提升医生专业水平，规范诊疗行为促使医生更加重视病历的书写和质控，掌握规范的诊疗流程，避免因个人经验差异导致的误诊或漏诊，提升专业水平。初诊病历质控标准（14条目）

质控总分与条目设置初诊病历质控共设14个条目，总分100分，其中病历质量占60分，病历使用占40分，全面覆盖诊疗关键环节。

病历质量核心要素重点评估病历书写的规范性（如医学术语准确性）、完整性（如病史、检查记录齐全）和准确性（诊断与评估逻辑一致）。

病历使用评估维度包括模板应用的便捷性（操作流畅度）和使用比例（规范病历占比），确保模板在临床实践中有效落地。

关键条目示例涵盖基本信息完整度、特应性病史采集、EASI/ADCT等量表使用、系统治疗前筛查记录、健康教育内容等核心诊疗要素。复诊病历质控标准（14条目）

基本信息与病情变化记录准确记录本次复诊日期及与上一次就诊的时间间隔，清晰描述病情变化状态（痊愈、明显好转、有所好转、无效或加重）。

疗效评估的完整性使用BSA、EASI评分、IGA评分、瘙痒评分、睡眠影响评分、DLQI评分及ADCT评分等工具对皮损、瘙痒、睡眠影响及疾病严重度进行量化评估。

治疗调整的规范性详细记录患者前次就诊至今是否出现用药相关的不良反应，并评估治疗后特应性共病（如过敏性鼻炎、哮喘）的改善情况及患者心情变化。

用药筛查与监测根据病情变化制定下一步治疗策略，详细记录调整后药物的名称、用法、用量，并注明依据。

健康教育与随访计划对免疫抑制剂/JAK抑制剂、糖皮质激素等系统治疗药物，按要求每4周监测血常规、尿常规及血清生化指标等，并记录检查结果。提供针对性的健康教育，明确告知患者下次复诊日期及随访期间注意事项，确保患者理解并配合长期管理。质控实施路径与效果评估质控实施路径：双轨并行，全面覆盖质控体系围绕病历模板应用的广度与深度，以及病历填写的规范性与完整性双轨并行。一方面监测模板在临床实践中的使用比例，另一方面严格审视病历书写的医学术语准确性、逻辑连贯性、信息完整性。质控标准设计：量化评分，明确标尺初诊与复诊病历质控均设有14个精细条目，总分均为100分。病历质量占60分，包括规范性、完整性和准确性；病历的使用占40分，包括便捷性和使用比例，为AD门诊病历质量打造清晰明确的衡量标尺。质控效果评估：提升诊疗质量，支持临床决策通过对AD门诊病历应用及填写的质控，可以了解规范化诊疗行为的落实程度，提高病历的准确性，帮助临床决策与对资料的分析总结，为临床指南的修订和新药研发提供依据，助力诊疗质量的持续提升与优化。质控持续改进：动态优化，赋能学科发展质控过程中发现的问题将反馈至临床实践，促进病历书写和诊疗流程的持续改进。同时，规范化的病历数据积累将强化AD专病专科建设能力，推动AD专病门诊/医联体之间卫生服务协动体系，为学科发展提供数据支持。临床应用价值与实践案例06提升诊疗规范性与均质化

统一诊断标准，减少临床认知混乱《共识》以张氏AD诊断标准为主要参考，其诊断一致率高达74.21%，可有效避免用“湿疹”等模糊术语替代AD诊断，提升确诊率。

规范严重度评估，优化治疗方案选择提出EASI、ADCT、瘙痒评分等多种评估工具，遵循多角色、多维度、全程评估原则，确保病情评估的准确性与一致性，为个性化治疗提供依据。

细化诊疗流程，推动标准化治疗基于阶梯治疗原则，模板涵盖外用糖皮质激素、生物制剂等现有治疗药物，详细记录药物名称、剂量、频次等信息，提升治疗规范性。

促进区域协同，实现均质化诊疗通过标准化电子病历模板，助力AD专病门诊与医联体建设，促进不同单位、地区间信息互通，为DRG/DIP付费及医保基金规范使用提供依据。电子病历系统的实践应用诊疗流程规范化与均质化电子病历系统通过结构化模板，统一AD诊断标准（如张氏标准）、严重度评估工具（EASI、ADCT等）及治疗方案记录，减少因个人经验差异导致的诊疗不一致，促进不同单位、地区间的均质化诊疗。临床决策与数据分析支持系统收集的标准化数据为临床决策提供依据，可分析患者发病规律、治疗效果和预后，助力AD临床指南修订和新药研发，如挖掘生物制剂长期疗效与安全性数据。区域服务协同与信息互通以电子病历为基础，实现AD专病门诊与医联体间的信息共享，推动区域服务协同体系建设，为DRG/DIP付费提供数据支持，促进医保基金规范使用。提升医护工作效率与患者管理结构化架构与便捷设计（如下拉菜单）简化信息录入，节省诊疗时间；支持长期随访计划制定与执行，实现AD全病程管理，提升患者依从性和生活质量。典型案例：从病历规范到疗效提升

案例背景：AD诊疗困境某三甲医院AD专病门诊在《共识》实施前，存在诊断标准不统一（部分医生混用“湿疹”诊断）、严重度评估工具选择混乱（EASI、SCORAD等随意选用）、随访记录不完整等问题，导致中重度患者规范治疗率不足50%。

规范实践：模板应用与流程优化引入《共识》标准化电子病历模板，严格采用张氏诊断标准（诊断一致率提升至74.21%），强制使用EASI+ADCT组合评估，系统记录度普利尤单抗等药物信息及不良反应，建立3个月/6个月定期随访机制。

疗效提升：数据对比与成果实施1年后，该门诊AD确诊率提升35%，中重度患者规范治疗率达82%，使用度普利尤单抗患者中90%实现EASI-75，84%患者1年无复发，较传统治疗复发率降低约40%，病历质控评分从65分提升至92分。未来展望与推广路径07区域服务协同体系构建

01电子病历为基础的信息互通标准化AD门诊电子病历是实现区域服务协同的基础，通过结构化、规范化的病历系统架构，促进不同单位、不同地区之间AD诊疗信息的互通共享，为临床决策和数据分析提供支持。

02DRG/DIP付费与医保基金规范使用在国家政策层面，标准化病历为DRG/DIP付费提供依据，促进医保基金的规范使用，提升高质量医疗建设水平，助力实现区域内医疗资源的优化配置。

03AD专病门诊与医联体服务协动推动AD专病门诊与医联体之间卫生服务协动体系建设，加强各级医疗机构之间的合作与联动，实现AD诊疗服务的规范化、标准化和同质化，提升整体诊疗水平。

04临床与科研数据支持共享区域服务协同体系能够为临床和科研提供标准化的数据支持，通过对大量病历数据的分析，发现患者的发病规律、治疗效果和预后情况，为临床指南修订和新药研发提供依据。科研数据支撑与指南修订

标准化数据助力临床研究标准化AD门诊电子病历为多中心研究提供统一数据基础，可系统分析患者发病规律、治疗效果及预后情况，为临床指南修订和新药研发提供依据。

循证医学证据积累通过对病历数据的长期收集与分析，不断积累中国AD患者诊疗