2022年急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识

2022年急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）是临床常见的急危重症之一，具有起病隐匿、病情进展快、漏诊误诊率高及死亡率高等特点。为进一步规范APE的多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）救治流程，提高救治成功率，降低死亡率，国内相关领域专家共同制定本共识。一、定义与流行病学（一）定义急性肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支所引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中PTE是最常见的类型，占APE的绝大多数，通常所称的APE即指PTE。（二）流行病学APE在全球范围内发病率呈逐年上升趋势，据不完全统计，全球每年新发APE患者约数百万例。在我国，APE的发病率也持续增高，已成为常见的心血管急症之一。APE的漏诊率高达60%以上，未经治疗的患者死亡率可高达30%，而经过规范治疗的患者死亡率可降至2%~8%，早期识别与规范化救治对改善患者预后至关重要。二、多学科团队（MDT）的组建与运作机制（一）MDT核心成员及职责急诊科：负责APE首诊患者的紧急评估、生命支持、初步诊断与稳定治疗，启动MDT会诊流程。心血管内科：参与APE患者的危险分层、抗凝及溶栓方案制定，处理心血管系统并发症，负责中低危患者的长期管理。呼吸与危重症医学科：协助评估患者呼吸功能，处理呼吸衰竭等并发症，参与慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的筛查与管理。影像科：承担肺动脉CT血管成像（CTPA）、核素肺通气/灌注扫描、超声心动图等影像学检查，及时准确出具诊断报告，为病情评估提供依据。检验科：负责D-二聚体、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、BNP/NT-proBNP等实验室检测，确保结果快速精准输出。胸外科/血管外科：负责高危APE患者的外科肺动脉取栓术、经皮肺动脉导管碎栓术等介入治疗，参与复杂病例的手术方案制定。重症医学科（ICU）：接收高危及病情不稳定的中危患者，提供高级生命支持（如机械通气、体外膜肺氧合ECMO），监测并处理多器官功能衰竭。药剂科：参与抗凝、溶栓药物的方案优化，监测药物不良反应，提供个体化药学服务。护理部：负责患者的病情观察、用药护理、并发症预防及健康宣教，保障救治流程的顺畅执行。（二）MDT运作机制紧急会诊流程：急诊科或首诊科室遇疑似或确诊APE患者，立即通过医院MDT会诊平台发起申请，核心成员需在30分钟内到场参与讨论，制定个体化救治方案。定期病例讨论制度：每周固定时间开展APE疑难病例讨论，回顾近期救治病例，分析救治过程中的经验与不足，优化救治流程。信息共享机制：建立APE患者专属数据库，整合患者临床资料、检查结果、治疗方案及预后信息，实现MDT成员实时共享，为病情评估及方案调整提供支撑。三、急性肺栓塞的危险分层危险分层是APE患者个体化治疗的基础，需结合临床情况、右心功能及心肌损伤标志物进行综合评估：高危APE（大面积PTE）：存在休克或持续性低血压（收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg且持续15分钟以上，排除心律失常、低血容量、脓毒症等其他原因），此类患者死亡率高达30%以上，需紧急再灌注治疗。中危APE（次大面积PTE）：无休克或持续性低血压，但存在右心功能不全征象（超声心动图示右心室扩大、运动减弱，或CTPA示右心室扩大）及/或心肌损伤标志物（肌钙蛋白）升高。根据病情严重程度进一步分为中高危（同时存在右心功能不全与心肌损伤）和中低危（仅存在右心功能不全或心肌损伤之一）。低危APE（非大面积PTE）：无休克或持续性低血压，无右心功能不全征象，心肌损伤标志物正常，此类患者死亡率<1%，可考虑门诊治疗。四、不同危险分层APE患者的MDT救治策略（一）高危APE患者救治紧急生命支持：ICU联合急诊科迅速建立气道，给予机械通气纠正呼吸衰竭；应用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，必要时启动ECMO循环支持。再灌注治疗：MDT团队评估后选择合适治疗方案：①溶栓治疗：首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50~100mg，2小时静脉输注，适用于无绝对禁忌症患者；②外科肺动脉取栓术：适用于溶栓禁忌症或溶栓失败的患者，由胸外科主导实施；③经皮肺动脉导管碎栓术：血管外科联合介入科操作，适用于无法耐受外科手术的高危患者。抗凝治疗：再灌注治疗后或无法行再灌注治疗的患者，给予普通肝素或低分子肝素抗凝，病情稳定后过渡到口服抗凝药（如利伐沙班、华法林）。（二）中危APE患者救治中高危患者：MDT团队密切监测病情变化，给予强化抗凝治疗，若出现病情恶化趋势（如血压下降、右心功能进一步受损），及时启动补救性再灌注治疗；可考虑早期行肺动脉介入治疗，降低血栓负荷。中低危患者：以抗凝治疗为核心，首选新型口服抗凝药（NOACs），也可选用华法林（需监测INR维持在2.0~3.0）；定期复查超声心动图及心肌损伤标志物，评估右心功能恢复情况。（三）低危APE患者救治首选口服抗凝药治疗，疗程至少3个月；由心血管内科或呼吸科负责门诊随访，监测抗凝疗效及不良反应；指导患者进行危险因素防控（如避免久坐、控制血压血糖、治疗静脉曲张等）。五、特殊人群APE的MDT救治要点（一）妊娠合并APEMDT团队需兼顾母体安全与胎儿健康，首选低分子肝素抗凝（全程不通过胎盘），避免使用华法林（妊娠早期致畸、晚期出血风险高）；溶栓治疗仅用于高危患者，需充分评估母婴风险，选择rt-PA相对安全剂量。（二）老年APE患者老年患者多合并多种基础疾病，出血风险较高，MDT需个体化制定抗凝方案，优先选用NOACs（无需监测INR）；密切监测肝肾功能，及时调整药物剂量；关注跌倒、消化道出血等并发症预防。（三）癌症相关APE此类患者血栓复发率高，MDT团队建议延长抗凝疗程（至少6个月，甚至终身抗凝）；首选低分子肝素或NOACs；同时结合肿瘤科意见，评估肿瘤治疗方案与抗凝治疗的相互影响。六、质量控制与持续改进规范化救治流程建设：制定APE从首诊、诊断、危险分层到治疗的标准化流程，确保每一位患者都能得到及时规范的救治。病例登记与数据分析：建立APE患者登记数据库，定期汇总分析救治数据，评估救治成功率、并发症发生率等指标，发现流程中的不足并持续优化。专业培训与教育：定期组织MDT成员及全院医护人员开展APE诊疗知识培训，提高首诊识别能力；开展模拟演练，提升团队应急协作水平。多中心协作与经验交流：参与国内APE救治多中心研究，借鉴先进救治经验，推广本共识内容，提高区域整体救治水平。七、结语急性肺栓塞的救治是一项系统工程，MDT