2023版中国肝硬化临床诊治专家共识

2023版中国肝硬化临床诊治专家共识一、前言肝硬化是由多种慢性肝病进展而来的弥漫性肝脏纤维化伴假小叶形成的终末期肝脏疾病，严重威胁我国居民健康。近年来，随着对肝硬化发病机制的深入认识、诊断技术的进步以及治疗药物和手段的更新，临床诊治理念不断发展。为进一步规范我国肝硬化的临床诊治，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会等组织国内相关领域专家，基于最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，制定本共识，为临床医师提供科学、实用的诊疗指导。二、肝硬化的定义与流行病学（一）定义肝硬化是各种慢性肝病持续进展的共同结局，其病理特征为肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖。临床早期可无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，导致门静脉高压和肝功能减退，出现腹水、消化道出血、肝性脑病等严重并发症，甚至进展为肝细胞癌（HCC）。（二）流行病学我国是肝硬化高发国家，据估算，我国肝硬化患者人数约为700万~800万。病因构成呈现地域和时代特征：过去以乙型病毒性肝炎（HBV）感染为主，占比约60%~70%；近年来，丙型病毒性肝炎（HCV）感染所致肝硬化因抗病毒治疗的普及呈下降趋势，而酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）所致肝硬化的比例逐年上升，分别约占15%~20%和10%~15%；此外，自身免疫性肝病、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病等也是肝硬化的重要病因。肝硬化患者的病死率较高，主要死亡原因包括肝衰竭、消化道大出血、肝性脑病及HCC等。三、肝硬化的诊断（一）临床诊断1.病史：详细询问患者的肝炎史（HBV、HCV等感染史）、饮酒史、药物或毒物接触史、家族遗传病史、自身免疫性疾病史等。2.症状与体征：早期肝硬化可无明显症状，或仅表现为乏力、食欲减退、腹胀等非特异性症状；失代偿期肝硬化则出现门静脉高压和肝功能减退相关表现，如腹水、黄疸、脾大、食管胃静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育等。（二）实验室检查1.肝功能检查：包括血清白蛋白、胆红素、转氨酶、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等。失代偿期肝硬化患者常出现白蛋白降低、胆红素升高、PT延长及INR增高，提示肝功能储备下降。2.病因相关检查：HBV感染患者检测HBsAg、HBVDNA；HCV感染患者检测抗-HCV、HCVRNA；ALD患者检测血乙醇浓度、肝功能及血脂；NAFLD患者检测血糖、血脂、胰岛素抵抗相关指标；自身免疫性肝病患者检测自身抗体（如ANA、AMA、SMA等）、免疫球蛋白等。3.其他检查：血常规可提示脾功能亢进（白细胞、血小板减少）；甲胎蛋白（AFP）联合肝脏影像学检查用于筛查HCC；血氨检测有助于肝性脑病的诊断。（三）影像学检查1.腹部超声：是肝硬化筛查的首选方法，可显示肝脏形态失常、肝实质回声增粗不均、肝脏缩小、门静脉增宽、脾大、腹水等征象，还可初步筛查HCC。2.计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：更清晰地显示肝脏结构、门静脉系统及肝内外并发症，对肝硬化的诊断及HCC的鉴别诊断具有重要价值。MRI的弥散加权成像（DWI）和动态增强扫描可提高早期肝硬化和HCC的检出率。3.瞬时弹性成像（TE）：通过检测肝脏硬度值（LSM）评估肝纤维化程度，LSM≥12.0kPa（M探头）提示肝硬化，同时可检测受控衰减参数（CAP）评估肝脏脂肪变程度。（四）肝活检肝活检是诊断肝硬化的金标准，适用于临床难以明确诊断、需评估肝脏炎症及纤维化程度、或需排除其他肝脏疾病的患者。但由于其有创性，不作为常规检查。四、肝硬化的治疗（一）病因治疗病因治疗是肝硬化治疗的关键，可延缓或逆转肝纤维化，降低并发症发生率及病死率。1.病毒性肝炎相关肝硬化：HBV相关肝硬化：无论ALT水平及HBeAg状态如何，均需终身抗病毒治疗，首选强效低耐药的核苷（酸）类似物（NA），如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF），禁用干扰素。HCV相关肝硬化：所有基因型的HCV相关肝硬化患者均应接受直接抗病毒药物（DAA）治疗，根据基因型、肾功能及合并症选择合适的DAA方案，疗程通常为12~24周，治疗后需监测HCVRNA以评估疗效。2.酒精性肝硬化：严格戒酒是治疗的核心，同时给予营养支持、保肝药物治疗，戒酒可显著降低肝硬化进展及并发症的发生风险。3.非酒精性脂肪性肝硬化：通过改变生活方式（控制饮食、增加运动）减轻体重，合并代谢综合征者给予降糖、降脂药物治疗，可使用吡格列酮、维生素E等改善肝脏脂肪变及炎症。4.自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝炎相关肝硬化患者给予糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗；原发性胆汁性胆管炎（PBC）相关肝硬化患者首选熊去氧胆酸（UDCA）治疗，疗效不佳者可加用奥贝胆酸（OCA）。5.其他病因：药物性肝损伤相关肝硬化需停用可疑药物，给予保肝治疗；遗传代谢性肝病相关肝硬化根据具体疾病进行针对性治疗（如肝豆状核变性给予青霉胺驱铜治疗）。（二）抗纤维化治疗目前尚无特效抗纤维化药物，可在病因治疗基础上适当使用具有抗纤维化作用的中成药，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，需长期服用以评估疗效。（三）营养支持治疗肝硬化患者常存在营养不良，需给予营养支持：热量摄入：每日摄入热量30~35kcal/kg，蛋白质摄入量1.2~1.5g/kg/d，肝性脑病患者适当限制蛋白质摄入（0.8~1.0g/kg/d），优先选择植物蛋白。维生素与矿物质：补充B族维生素、维生素C、维生素K及锌、镁等矿物质，纠正电解质紊乱。饮食方式：少量多餐，避免粗糙、坚硬食物，以防诱发消化道出血。五、肝硬化并发症的诊治（一）腹水1.诊断：通过腹部超声、CT或体格检查明确腹水存在，行诊断性腹腔穿刺送检腹水常规、生化、细胞学、细菌培养等，鉴别渗出液与漏出液，排除感染性、癌性腹水。2.治疗：一线治疗：限制钠摄入（<2000mg/d），口服利尿剂（螺内酯联合呋塞米，起始剂量螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，根据尿量调整剂量，目标体重下降0.5~1.0kg/d（无水肿者）或1.0~2.0kg/d（有水肿者））。二线治疗：对利尿剂应答不佳者，可行大量放腹水联合静脉输注白蛋白（每放1000ml腹水输注8~10g白蛋白），或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），或肝移植。难治性腹水：可考虑腹腔静脉分流术、腹水浓缩回输，或肝移植。（二）食管胃静脉曲张出血（EGVB）1.诊断：通过胃镜检查明确食管胃静脉曲张的存在及出血部位，胃镜是诊断EGVB的金标准。2.急性出血治疗：一般治疗：卧床休息、禁食、监测生命体征、吸氧，建立静脉通路。药物治疗：尽早使用血管活性药物，如生长抑素及其类似物（奥曲肽）、特利加压素，减少门静脉血流量，控制出血。内镜治疗：在药物治疗的基础上，尽早（出血后12~24h内）行内镜下套扎或硬化剂注射治疗，控制急性出血。三腔二囊管压迫止血：仅用于药物及内镜治疗无效的紧急情况，作为过渡治疗。介入治疗：TIPS用于药物及内镜治疗无效的患者。3.二级预防：所有肝硬化合并食管胃静脉曲张的患者均需进行二级预防，首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛）联合内镜治疗，或单独使用其中一种方法，以降低再出血风险。（三）肝性脑病（HE）1.诊断：根据患者的病史、症状（意识障碍、行为异常、昏迷等）、血氨检测、神经心理测试及影像学检查排除其他脑病后诊断，可分为轻微肝性脑病（MHE）及显性肝性脑病（OHE）。2.治疗：去除诱因：如控制消化道出血、防治感染、纠正电解质紊乱（低钾、低钠）、避免大量放腹水、停用镇静催眠药物等。药物治疗：口服乳果糖或拉克替醇酸化肠道，减少氨的吸收；门冬氨酸鸟氨酸降低血氨；支链氨基酸纠正氨基酸代谢失衡。其他：人工肝支持治疗、肝移植适用于严重肝性脑病患者。（四）肝肾综合征（HRS）1.诊断：肝硬化患者出现进行性肾功能减退，血肌酐升高，排除肾实质疾病、肾前性氮质血症及尿路梗阻，伴有腹水、低钠血症等表现。2.治疗：一般治疗：避免肾毒性药物，纠正电解质紊乱，输注白蛋白（20~40g/d）。药物治疗：特利加压素联合白蛋白，可改善肾功能。介入及手术治疗：TIPS可用于部分患者，肝移植是唯一有效的根治方法。（五）肝细胞癌（HCC）肝硬化患者需定期监测AFP及腹部超声（每6个月1次），早期发现HCC。HCC的治疗根据分期选择手术切除、局部消融、TACE、靶向治疗（如索拉非尼、仑伐替尼）、免疫治疗及肝移植等方法。六、肝硬化的随访与监测1.代偿期肝硬化：每3~6个月复查肝功能、血常规、凝血功能、AFP、腹部超声及瞬时弹性成像，每年复查胃镜评估食管胃静脉曲张情况。2.失代偿期肝硬化：每1~3个月复查肝功能、血常规、凝血功能、AFP、电解质、腹部超声，每3~6个月复查胃镜，必要时行CT或MRI检查。3.抗病毒治疗患者：HBV相关肝硬化患者每3~6个月复查HBVDNA、肝功能、AFP、腹部超声；HCV相关肝硬化患者治疗后每12周复查HCVRNA，持续治愈后每年复查肝功能、AFP及腹部超声。七、特殊人群的处理（一）儿童肝硬化儿童肝硬化病因以遗传代谢性疾病（如肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏症）、病毒感染（HBV、HCV）、胆道疾病为主。治疗需针对病因，给予营养支持，必要时行肝移植。（二）妊娠合并肝硬化妊娠合并肝硬化患者需多学科管理，密切监测肝功能、凝血功能及胎儿情况，避免使用对胎儿有害的药物，分娩时预防产后出血，产后继续随访肝功能及肝硬化进展情况。