2023版重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识

2023版重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识重症血液净化是危重症患者救治的核心技术之一，血管通路是实施血液净化的前提与基础。为规范重症患者血液净化血管通路的建立与管理，提高救治成功率，中华医学会重症医学分会组织国内相关领域专家，结合最新循证医学证据与临床实践经验，制定本共识。一、适应证急性肾损伤（AKI）：符合KDIGOAKI诊断标准，尤其是伴严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量超负荷且利尿剂无效、严重氮质血症（血尿素氮>28.6mmol/L或血肌酐>353.6μmol/L）的重症AKI患者，需紧急建立血管通路实施血液净化。多器官功能障碍综合征（MODS）：合并急性肾损伤、严重炎症反应综合征、脓毒症的MODS患者，通过血管通路实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）或杂合式血液净化，以清除炎症介质、维持内环境稳定。严重电解质与酸碱平衡紊乱：难治性高钾血症、严重低钠/高钠血症、难以纠正的代谢性酸中毒或碱中毒，且常规治疗无效时，需建立血管通路行血液净化治疗。药物或毒物中毒：急性药物或毒物中毒（如有机磷、百草枯、镇静催眠药等），符合血液净化指征者，需快速建立血管通路实施血液灌流、血浆置换等治疗。其他：严重脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症急性胰腺炎、肝衰竭合并肝肾综合征等需血液净化支持的重症患者。二、血管通路类型及选择原则（一）血管通路类型临时性血管通路：包括中心静脉导管（非带涤纶套）、直接动静脉穿刺等，适用于血液净化治疗时长<4周的患者。半永久性血管通路：主要为带涤纶套中心静脉导管，适用于预计血液净化治疗时长4-12周的患者。永久性血管通路：包括动静脉内瘘、动静脉移植物内瘘，适用于预计长期（>3个月）血液净化治疗的患者，重症患者中仅在病情稳定且需长期维持治疗时选用。（二）选择原则优先选择临时性通路：重症患者病情危急、变化快，优先操作简便、快速建立的临时性中心静脉导管，以满足紧急血液净化需求。基于治疗时长选择：预计治疗<4周选用普通中心静脉导管；4-12周选用带涤纶套导管；病情稳定且需长期治疗者，待全身状况改善后过渡至永久性血管通路。结合患者个体情况：根据患者凝血功能、中心静脉解剖结构、合并基础疾病（如凝血障碍、中心静脉狭窄）等调整通路选择，凝血功能极差者优先选择超声引导下穿刺，降低出血风险。三、临时性血管通路的建立（一）中心静脉导管置管1.置管部位选择颈内静脉：首选右侧颈内静脉，解剖标志清晰，穿刺成功率高，感染及血栓并发症相对较低；左侧颈内静脉因解剖结构复杂，易损伤胸导管，仅在右侧无法穿刺时选用。股静脉：适用于颈部、胸部有外伤或手术史，无法行颈内、锁骨下静脉穿刺的患者；但感染、血栓发生率较高，且患者活动受限，不作为首选。锁骨下静脉：因易导致中心静脉狭窄，重症患者中仅在其他部位无法穿刺时谨慎选用。2.置管操作规范术前准备：严格无菌操作，患者取合适体位（颈内静脉取去枕平卧位、头转向对侧；股静脉取仰卧位、下肢外展），消毒范围≥15cm，铺无菌洞巾。穿刺操作：优先采用超声引导下穿刺，明确血管位置、走行及周围结构，穿刺针与皮肤呈30-45°进针，回抽见暗红色静脉血后，置入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入扩张器扩张皮下组织，再置入中心静脉导管，确认导管位置（胸部X线显示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处）后，固定导管并连接肝素帽。术后护理：穿刺部位覆盖无菌敷料，每日观察有无渗血、红肿，定期更换敷料（无菌透明敷料每7天更换1次，渗血或污染时随时更换）。（二）直接动静脉穿刺仅在紧急无中心静脉导管条件下临时采用，常选择桡动脉、足背动脉、股动脉及相应伴行静脉；但易导致血管损伤、出血、血栓形成，不推荐常规使用，单次使用后需压迫止血15-20分钟，确认无出血后方可离开。四、半永久性血管通路的建立（一）带涤纶套中心静脉导管置管置管部位：优先选择右侧颈内静脉，其次为左侧颈内静脉、股静脉；锁骨下静脉因狭窄风险高，尽量避免使用。操作要点：超声引导下穿刺置管，置入深度较普通中心静脉导管长1-2cm，确保涤纶套位于皮下2-3cm处，避免暴露于皮肤外；置管后需确认导管尖端位置，并行胸部X线检查排除气胸、血胸等并发症。（二）术后维护导管固定：涤纶套周围皮肤需保持干燥清洁，避免牵拉导管，防止导管移位。功能监测：每次血液净化前评估导管血流速度，若血流量<200ml/min，需排查导管血栓、移位等问题。五、血管通路的维护（一）导管功能维护血栓预防：每次血液净化结束后，采用生理盐水脉冲式冲洗导管，再用肝素盐水（浓度10-50U/ml）封管，封管液量需等于导管腔容积；高出血风险者可用枸橼酸钠溶液封管。血栓处理：出现导管血栓导致血流量不足时，可采用尿激酶（5000U/ml）溶栓，每腔注入2-5ml，保留30-60分钟后抽出，重复操作直至血流恢复；溶栓失败者需考虑导管更换或使用机械性血栓清除装置。（二）感染防控无菌操作：每次使用导管时严格执行手卫生，消毒导管接口，采用无菌纱布或无菌透明敷料覆盖穿刺部位。感染监测：每日观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及分泌物，监测体温；出现发热、寒战且无其他明确感染灶时，需立即留取导管血及外周血培养，排查导管相关性感染。感染处理：确诊导管相关性感染后，立即拔除普通中心静脉导管；带涤纶套导管者可先予敏感抗生素全身治疗，若治疗72小时无效或出现感染性休克，需拔除导管。六、血管通路并发症的处理（一）导管相关性感染诊断标准：导管尖端培养阳性且与血培养致病菌一致，或无其他感染灶的发热（体温>38℃）合并导管接口或穿刺部位感染体征。治疗措施：经验性选用覆盖革兰氏阳性及阴性菌的抗生素，待培养结果回报后调整为敏感抗生素；普通导管立即拔除，带涤纶套导管评估后决定是否拔除，必要时可行导管salvage治疗（抗生素封管+全身用药）。（二）血栓形成临床表现：血液净化时血流量不足，导管抽吸困难，可伴肢体肿胀（股静脉导管时）。治疗措施：首选局部溶栓治疗，尿激酶或rt-PA溶栓；溶栓失败或血栓范围广者，可行介入下导管取栓或更换导管；长期抗凝可选用低分子肝素或华法林，需监测凝血功能。（三）出血并发症常见原因：穿刺时损伤周围血管、凝血功能障碍、封管肝素过量。处理措施：穿刺部位渗血予局部压迫止血，严重出血者予输注止血药物、补充凝血因子；调整封管液为枸橼酸钠溶液，避免肝素过量。（四）导管移位或脱出临床表现：导管外露长度增加，血液净化时血流量不稳定，胸部X线显示导管尖端位置异常。处理措施：轻度移位可在超声引导下调整导管位置；导管脱出>2cm或无法调整时，需拔除导管并重新置管；加强导管固定，避免患者牵拉导管。七、质量控制与展望（一）质量控制操作规范培训：对从事重症血液净化的医护人员进行系统培训，考核通过后方可独立操作，确保置管及维护操作符合规范。质量评估体系：建立血管通