临床脓毒血症合并鼻咽癌患者的护理体会

“毒”有“真”情

暮年之谜一例脓毒血症合并鼻咽癌患者的护理体会前言案例汇报护理重点及实施总结与反思CONTENTS③01

前

言●

脓毒症(Sepsis)

脓毒症患者逐年增加，社会负担加重是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性炎症介质，引起全身炎症反应综合征(SIRS),并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休克为突出表现的危重综合征。GBD

截至2021年12月底数据：●全球脓毒症相关死亡人数增至2140万人，占全球总死亡率的31.5%,其中788万人死于COVID-19.●15岁及以上人群(尤其合并慢性病者)负担显著上升，该群体脓毒症并发死亡占比超27.6%。2021年全球各年龄段脓毒症全因死亡人数比例前言毛细血管通透性↑

血浆外渗↑血管扩张血管床容量损伤心肌细胞血容量↓

有效循环血量↓心泵功能障碍感染性休克前言病原微生物及其释放的毒素巨噬细胞，中性粒细胞，内皮细胞释放大量炎性介质上时，即可识别脓毒症患者，并

进一步评估其器官功能障碍。系统变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FO2(mmHg)2400<400<300<200(机械通气)<100(机械通气)凝血系统血小额(*109/L)150101~15051-10020~50<20肝蟹胆红素(mov/L)<2020-3233-101102-204>204酒环系统平均动影压(mmHg)≥70*70多巴胺齐里(ug/kg/min)≤5>5>15请上牌素剂量(pg/kg/min)或去甲青上牌京剂量(pg/kg/min)s0.1或≤0.1>0.10>0.1多巴配丁酸是中框神经系统GCS评分1513-1410~126~9再脏上肌酐(umoV/L)<100110~170171-299

即对非ICU的感染或可疑24h尿量(m/d)≥500Sepsis1.0:脓毒症是由感染引起的全身炎症反

应综合征，即感染+

SIRS≥2Sepsis

2.0:sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准

(包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、

组织灌注指标)Sepsis3.0(目前诊断标准):脓毒症是机体对于感染的失控反应

所导致可以威胁生命的器官功能障

碍，即感染+SOFA≥2

分序贯器官功能衰竭评估

(sequentialorganfailure

assessment,SOFA)快速SOFA(qSOFA)前言项目

标准Sepsis的变迁感染患者，qSOFA评分出现2≥22次/min改变呼吸频率意识表

2

qSOFA

评分表1

SOFA

评分标准前言脓毒症休克·

指脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉

压>65mmHg,

且血乳酸浓度大于2mmol/L。少尿

乳酸血症

神志障碍脓毒症的常见诱因脑膜炎不明原因的感染和病毒，例如新冠病毒(SARS

CoV-2)肺炎血流感染腹部感染，如：导管相关感染

·

感染性腹泻全身炎症反应综合征

(SIRS

)指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者：WBC>12×109/L或<

4×10⁹/L或未成熟细胞>10%等可以由任何部位的感染引起呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg体温>38℃或

<36℃积极的补液血管活性药脓毒症休克多维度配合心率>90次/分严重5

大

行动

全球协同，阻击脓毒症全球行动(5Acfions):从认知到行动的跨越。五大行动聚焦全球多个关键领域，要求全球协同，适配多元

医疗需求。各国政府政策+资金双保障卫生部门&专业协会全球卫生相关方经济负担沉重，全

球平均每例治疗成

本3.6万欧元，占

卫

生

预算

365%.全球194个国家中，仅15国制定

了专项政策，不足

10%

的国家有儿

a

1

姓

法5大事实

触目惊心的全球脓毒症危机五组数据(5Facts),看清脓毒症的严峻。作为全球首要致死急症，脓海症的严重影响远超想象：2

0

0

0

万

5

岁

以

下

儿童(含新生儿)

是高危群体，85%的疾病负担集中在

医疗资源匮乏的中

低收入地区。应急部门风险+教治早纳入每3秒就有1人因它离世，每年影响近4890万人，占全球总死亡数的

1/5.抗菌药物耐药(AMR)

会加剧

死亡风险，而抗生素治疗每

延迟1小时，死亡风险就上升

0.4%-7%。前言2017—2019年中国男女每10万人脓毒症住院的年特定年龄发生率前言中国脓毒症发病率和死亡率高于欧美国家，总体合并发病率为33.6%,死亡率29.0%。◆

我国脓毒症发病率和病死率高——砥砺前行，仍待突破2019年中国每10万人脓毒症住院的省份标准化年发生率AmualSepssIncidence

Pe

100,000[189.298](298,408)[408,594](594,8272019GlobalMoran's

Index:0.26(P=0.011)前言其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性

血培养结果。脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、

蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。脓毒症也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫

血和尿路结石。脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。发

病原

因前言临床表现010305感染血清C

反应蛋白和降钙素原增高代谢变化胰岛素需求量增多，血糖升高器官功能障碍尿素氮或肌酐增高、血小板减少、高胆红素血症等全身表现发热、寒战、心率快、呼吸急促、白

细胞计数和分类改变血流动力学心排出量

增多、全身血管阻力降低、氧摄取率降低组织灌注变化组织灌

注不良、尿量减少020406相关概念主要并发症01休克04应激性溃疡03深静脉血栓06DIC直至多器官

功能不全02急性肺损伤、ARDS05代谢性酸中毒前言Impaired

immsnily

1MyekopoienisLLymphagoe1xThomphocsytedeathEapeosionofTreguuoy

cobEndotointolerancnT.celexhaustionHypofunctional

myelod

cells脓毒症患者病情危急、病情进展迅速10.00078,000-2.000-1-17

45-646584Ecnahe

inflammuaticnActNated

lukocytesSeceted

proteins.DAMAP,NCT;ComplememactivatioeEnegimeniesercbkgycolns18-4Age(y)to

PathogenTpeinfectioninfection6,004.000-2.000-1-17

18-4465-84Ho

Modifying

FactortAgo.imm

aus,coeiingcondtions,bamietinsegity,eminenment,and

goretic

fctarsc8Cemman

Organ

FailureiDeliriummcepulopsthyRessiqtory

flure,ARDSAcutekidneyinjaryShock.cardoopatlyAteler

injuryCloting.bordngand

diieminaed

intravascularcogulationAccording

to

infection

Site一

Urinarytract

infectionPneumonlaskn

and

subcutaneous一

Intestinal

infectionPathegon

Modiying

FactorLoad.wirulence

i

i,

obiome,andilityicnabmt

avamictyngeonnnutimuB

Hospitalization10,0007C

HospitalizationAccording44-64

Age(yr)10.00078,000-FungalBacterialinfectiontissue02

案例汇报

疾病介绍既往史鼻咽癌14年(规律放疗、免疫治疗)、甲状腺功能减退、腺垂

体功能低下、听力减退(失聪)烦躁不安，易激惹，行为异常，主诉(代)头痛

P115

次/分、R25

次/分、BP80/50mmhg

、SPO₂94%ADL:50分，Morse:70分，Braden:15分，Caprini:5分CRP188.45mg/1,PCT>50ng/1患者汪凤×,女，岁，65岁，

“发热1天(代)”入急诊，咳

嗽咳痰伴呼吸困难，于2025年12月7日诊断“脓毒血症、感

染性休克”收入我科11床查体及实验室检查基本信息患者由急诊转入我科11床，BP70/

40m

mHg,SPO₂

94%

,

考虑

脓毒性休克，予0.9%NS50ml+

间羟

胺100mg以2ml/h

静脉泵入。12-7带人PICC导管，病危、特护、吸氧、心电监护、24h出入量。病情进展CRP:221.82mg/1,PCT>50ng/1,白

蛋白30.3g/1,BNP:1813.76pg/ml,

美罗培南1g,白蛋白10g,呋塞米

10mg

,

补液速度<40d/min12-8病情进展饮水呛咳，食欲差，药学营养科会诊。12-10病情进展咳嗽、咳黄色脓痰，以氨溴索止咳化痰，完善肺部CT及涂片检查

(

痰

液

)

。12-

10近期烦躁不安，头痛剧烈，鼻咽癌放化疗病史，神经内科、耳鼻头颈外科会诊。12-11病情进展近2日头痛剧烈，烦躁不安，神经

内科会诊，建议完善头颅MRI,

加用甘露醇125mgQ8h。12-12近期血压平稳，BP:90-147/60-98mmHg,

停用间羟胺静脉泵入。12-13病情进展吞咽呛咳，消瘦明显，营养状况差，电子鼻咽喉镜下行胃管

置入术。12-18患者体温正常，血压正常，暂未见呛咳等不良

反应，办理出院手续。12-22

年龄59岁位别太床号011位院号17415333科军感染务科七《北区)日

期

2025-12-1413

18

17

18

19

20住表自数

10

1113

14手术胜三数次/分

)1604:℃14040℃12029℃8037℃烛

名年龄59岁性别太床号011体院号17415333科室盖染病科七(北图)自

期

2025-12-0710

1112

13平寒想日数时

团

译

动

练

4

:注

14油

部

4

2

c

入1

8

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4

1

头12039℃19438℃体温情况雌

3

6℃40

35℃场30℃35℃240续

场诈

神

些净

在

aIII白蛋白(g/L)37实验室指标C-反应蛋白221.82188.4512.712.82502001501005005.6312.12总入量

总出量4000350030002500200015001000500012.712.812.912.112.1112.1212.1312.1412.1512.1612.17总入量30531740187021202700185018901470178018452095总出量34801720231016001400104015701700126018001700实验室指标思

考·

为什么会烦躁、易激惹?●

暮年高热的真相?疑难问题讨论：室颤的原因?分析问题①询问无脑出血或脑梗死

等神经系统疾病既往史②11.22外院头颅CT

提示

右侧颞叶异常密度，建议

进一步检查一

：脑出血or脑梗死?证据不足，完善头颅MRI+增强不

足分析问题二：精神疾病(躁狂症、精神分裂症)等心理因素?患者失聪、听力下降，询问家属无精神疾病既往史烦躁不安原因为哪般?不足分析问题既往史：鼻咽癌鼻咽癌14年(规律放疗、免疫治疗)回顾病程+检查结果在我科住院(12.15)放射性脑炎放射性脑炎是指脑组织受到放射线照射，并在多种因素联合作用下导致的神经元发生变性、坏死而引

发的中枢神经系统疾病主要是由于头颈部肿瘤(如鼻咽癌、脑胶质瘤等)接受放射治疗引起。放射线

在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对正常脑组织造成损伤。分析问题“

切

青

椒”

征“肥皂泡”

征瑞士奶酪样或水波

纹

样

强

化No.1分型早迟发反应型No.2发生于照射后1-6个月，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒、记忆力减退等，也可表现为一急性期发生于放疗过程中或照射后数天至1个月，

多数在照射初期表现为头痛、恶心、呕吐、

记忆力减退等症状。严重者可迅速进展至意识障碍、定向障碍、共济失调。晚迟发反应型出现于照射结束6个月后，是放射性脑损伤最常见的临床类型，又称晚发

性放射性脑损伤。过性的疲劳感或局部神经系统症状的恶化，可见嗜睡综合征、脑干脑炎、肿瘤假性进展等临床亚型。分析问题No.3脑部局灶症状大脑半球受累常表现为一侧运动、感觉障碍及失语等，脑干受累常见表现为复视、头晕、构音不清、吞咽困难、走路不稳，神经系统检查示眼球外展受限、眼球震颤、面神经瘫痪、舌肌萎缩、咽反射消失、肢体共济失调等脑桥及延髓受损征象-皮层功能障碍①认知功能障碍：主要表现为记忆力减退，特别是近事遗忘，严重者表现为重度痴呆。②精神异常：表现为易激惹、退缩、呆滞、答非所问，个别病例出现幻觉，包括视、听、嗅、触等幻觉，③癫痫发作：放射性脑损伤累及大脑半球时，癫痫发作是常见的临床症状轻者表现为慢性头晕、头痛，头痛性质常为紧箍性、压迫性或胀痛。病情进行性加重可出现剧烈头痛，呕吐，意识障碍，甚至昏迷可导致生长激素缺乏症、性腺轴失调综合征、继发性肾上腺皮质功能减退

症、继发性甲状腺功能减退症分析问题放射性脑炎主要症状下丘脑垂体轴功能异常颅内高压症状康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，有助于提高患者的生活自理能力。03治疗方法药物治疗·

糖皮质激素可减轻脑水肿，

缓解症状。·

神经营养药物如甲钴胺等，有助于神经功能的恢复。

01·

对症治疗药物，如抗癫痫药

物用于控制癫痫发作。高压氧治疗改善脑组织缺氧状态，

促进神经功能恢复。02分析问题分析问题真菌性肺炎既往史：鼻咽癌14年(规律放疗、免疫治疗)缩写项目名称结果扩展站果异常提示

单位参考范围历次GMSY曲霉菌半乳甘露聚

糖0.0900.0330.5GSY真菌(1-3)-β-D葡

聚塘179.8122.550Hpg/mL<

7

0

.阴性：70-95,灰区>95,阳性阳胞CT平扫.房KC

平礼上下腹、盆腔口扫检查所见：现流明#

.

可，实

险

4K畅

把s.

.6命象

：2.照编实.,建检缩写项目名称结果扩展结果异常提示单位参考范围ZJYGRS真凿荧光染色查见真莹孢子A未查见真菌孢

子和菌丝回顾病程+检查结果①曲霉菌：最常见的致病真菌之一。烟曲霉最常见。可

引起侵袭性肺曲霉病(最严

重)、慢性肺曲霉病、过敏

性支气管肺曲霉病。④地方性流行真菌：在特定地理区域流行。组织胞浆菌：

常见于鸟类、蝙蝠粪便污染

的土壤中。芽生菌：存在于

腐烂的木材和树叶中。②肺孢子菌：现被认为更接近真

菌。是艾滋病患者最常见的机会

性感染和死亡原因之一。进行性

加重的呼吸困难、干咳、发热。③隐球菌：尤其“青睐”免疫力低下者，但也可能感染正常人。

鸽粪、土壤。可引发隐球菌脑膜

炎

，肺部是其入侵门户。真菌性肺炎

(FungalPneumonia)是由致病性真菌或条件致病性真菌引

起的肺部感染性疾病。其CT

影像学表现复杂多样，取决于宿主免疫状态和

真菌的致病性柳暗花明，谜底揭晓分析问题医

疗

诊

断9:心功能不全医疗诊断3:真菌性肺炎

7:甲状腺功能减退症4:放射性脑炎

5:低蛋白血症1:脓毒血症2:感染性休克8:鼻咽恶性

肿瘤个人史6:腺垂体功能减退症03

护理重点及实施合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生可能患有脓毒症患者的成人患者，推荐立即使用抗菌药物在识别后1h内使用使用抗菌药物对怀疑脓毒症患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养01

护理重点及实施1.测量乳酸水平，如初始乳酸水平高

于2mmol/L则予重复测量。2.在给予抗菌药物前获取血培养。3.给予广谱抗菌药物。4.对于低血压或乳酸水平4mmol/L,

开

始快速输注30mL/kg晶体液。5.如果患者在液体复苏期间或之后仍

处于低血压状态，则启用血管加压药，

以维持平均动脉压水平65mmHg,

要

求尽可能迅速予以干预。这些干预都应在识别脓毒症休克后1h内开始，但未必在1h内完成。01

护理重点及实施用物准备遵医嘱使用

广谱抗生素使用血管活性药物合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生脓毒症1h

Bundle

1h

Bundle监测乳酸水平快速补液扩容每小时观察尿量Hour-1

BundletnaialResncitatienfor

sepsis

and

Septie

shckSarwing

56p

;Carnpaign+01

护理重点及实施合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生难点?胶体扩容

血管活性药物蛋白什么时

血管活性药物候使用?

什么时候用?

抗生素什么时候用?液体种类速度复苏时选什么液体?速度应该调

多快?液体总量复苏时液体总量多少?观察重点我该观察些什么?抗生素01

护理重点及实施静脉内输入白蛋白可以改变血浆胶体渗透压，使得组织间液、间质水分进入血管，1

g

白蛋白可保留18mL

循环水，10

g的白蛋白就可以扩容近200mL。生理盐水乳酸钠林格液天然胶体人工胶体合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生晶

体平胶体白蛋白血浆明胶羟乙基淀粉

右旋糖酐液体种类及速度液体复苏种类1.平衡盐溶液是快速补液的首选；2.快速补液(20ml/min)每次500ml,必要时重复进行；3.推荐在复苏前3h

静注30mL/kg

晶体液；4.晶体液效果短暂，容易渗漏至组织间，血流动力学获益持续不超过1小时；5.仅一半人有液体反应；6.推荐对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白；7.早期(1小时内)应用血管活性药物，首选去甲肾上腺素；8.去甲肾上腺素0.5vg/(kg.min)仍不达标者，加用血管加压素。01

护理重点及实施合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生液体总量、胶体扩容液体复苏的根本目标就是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和重要器官供血。补液试验应适用于每位患者，可遵循TROL

原则：

Type

of

fluid(液体类型，通常为晶体液)Rate

ofinfusion(速率，通常约10min内200mL)

Objective

(客观，通常心输出量增加至少10%)

Limits

(限制，不要让CVP

过度增加)。对于低血压或乳酸水平4mmol/L,快速输注晶体液30mL/kg。合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生01

护理重点及实施液体种类及速度去甲肾上腺素剂量达到0.25~0.5mg/(kg.min)平均动脉压仍不达标者，建议联合使用血管加压素。2020年发表在CritCare

杂志的一项研究结果显示：早期使用去甲肾上腺素患者的死亡率明显低于更晚时间使用去甲肾上腺素的患者，说明早期使用血管活性药物能够改善患者预后。同期发表的一项Meta

分析显示早期使用血管活性药可以改善感染性休克患者预后。2019年Am

JRespirCritCare

Med杂志发表了一项

研究，发现早期使用去甲肾上腺素能够更早纠正休克

患者的血压、尿量、乳酸更早达标，然而患者预后

并无显著改善，但似乎早期去甲肾上腺素组患者的

生存率有更高的趋势。合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生01

护理重点及实施血管活性药物有研究说明：无中心静脉通路时，短期外周静脉输注血管活性药是安全有效的keV一

f

rf

幅fIm01

护理重点及实施合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生首选中心静脉输注1.防止药液外渗2.血流动力学监测曲营活性药物具有画节曲管蒙，收湿功.星

内科，急东志都维待世定血地动的缴用序

徐之露9曲监品性育显解作，经另姆静脉偏洁基出规务热流场盐职坏地，其

件

报

告概阻奥里20世90年代的临乐病网股

、2011卖所轴应严土协会

的中

心

静

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世

世

药转。世年来，床国“庭示，第急循下国建让中心

候故鸿度得冠名会部熟三纳此举，

一道砂牛周静籍国管华性希物安全竞的果故评价

故姬的注血竹法内

回油血油作两物)”,

HB床上奶梁票统的隆周净放瑜注血售谐性热物的风助管理杨准：范用

综述是一种爆手集证的明发方热，用子保一责晴

宜的数量基性整蛛锥”,参文地

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砖框差文部进近夏是身析，为提鸡护上风益识防燕量年、保缔网热命别供参血管活性药物经外周静脉输注血管活性药物风险管理范围的综述汪

生

8s汇

落望里

垂需原地感

个热地利县药物风险评估原则上不应通过外周静脉输注，尤其是pH值<4.0的血管收缩剂(去甲肾上腺素等),经外周静脉给药后，局部血药浓度过高，易造成血管内膜损伤、血管壁通透性增加，引起外渗。输注方案风险评估置管时应评估经外周静脉输注血管活性药物的潜在风险因素，如穿刺部位、静脉条件、输注时长、输注技术、并发症监测频率和处理方式等。患者风险评估高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、周围性血管疾病、等易增加经外

周静脉输注血管活性药物并发症合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生01

护理重点及实施风险评估0301的发生率。对于可能患有脓毒症但没有休克的成人建议快速评估急危重症患者感染性/非感染性病因：(最佳实践声

明

)Tapidassumerindshisoryanddeical

oaniá

tos

turbon

ikstous

and

noniocfous

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lklhoodsthougtobe

tichFg.1

Rkomrdomon

ingolantbokahitrcon合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生对于发生脓毒性休克或脓毒性休克高风险的成年人，建

议立即给予抗菌药物，最好

在识别后1小时内用药01

护理重点及实施如果感染的担忧持存在，在首次发

现脓毒症后3小时内结册抗生家Administer

anfimicrobialsImmediately,ideallywithin

1hour

of

recognifionRapidassessmentofirdectiousvsnoninfectiouscauses

of

acute

ilnessAntitbiolic

TimingShock

is

presert

Shock

s

absent风险评估Sepsis

isdefinite

or

probableSepsis

s

possbleAdmirister

antimicrobials

immediately,idealy

within

1hour

ofrecognilionAdministerantimicrobials

within

3

hours

if

concenforintection

persists1.靶向平均动脉压为65mmHg2.条件许可时，应用血管活性药物的患者尽快

应用动脉置管并连续监测血压3.无法进行有创动脉血压监测时，可以通过毛细血管再充盈时间、皮肤花斑评分、外周灌注

指

数(PI)

和皮肤温度梯度评估脓毒症患者组织

灌注的充分性4.通过及时识别低灌注和正常灌注恢复，可避

免血管活性药物使用不足或过度容量评估指标CVP、CO、下腔静脉宽度及变异度，毛细血管充盈时间(CRT)

血压坪估指标：合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生启动指标

血压评估指标01

护理重点及实施低血压、心率快、尿少、花斑、乳酸高、灌注不足、下腔静脉宽度。观察指标建立2条以上静脉通路，快速输入平衡盐溶液大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白，增加血液胶体渗透压，防止肺水肿感染性休克患者，首选去甲肾上腺素。效果不好联合使用血管加压素，心功能不全加用

多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素复查血气看氧合状况，测量乳酸水平，在抗生素应用前留取血培养标本液体复苏血管活性药物增加胶体抽血气、血培养尽早使用抗生素给予广谱抗生素观察血压、心律、尿量、C

VP、合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生01

护理重点及实施观察指标痰液、氧合观察复苏效果用手指压迫患者指(趾)甲等皮下

组织表浅部位，片刻后去除压力，

≤2s,

试验阴性外周组织灌注容量反应性试险15-20min快速补液200-300mlCVP变化<2:容量不足；CVP变化>5:容量过负荷合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生液体复苏毛细血管再充盈时间

(CRT)被动抬腿实验SV增加>10%-15%,前负荷有反应01

护理重点及实施45花斑评分32分

4分环

会

出现皮联湿冷及花项

Ait-Oufella等”于2011年研制了皮肤花斑评分(kinnotlingscore.SMS),随

后其进一步通过近红外光谱技术“与激光多普勒技

术”证实了SMS与皮肤瘤注的良好相关性。Coundroy

等中发现SMS同样适用于其他重症患者，被证实是

一种简单实用、无创经济的皮肤低灌注床旁评估方法

。SMS总分为0-5分“:无花斑为0分：膝盈中心有小范围(硬币大小)的花斑为1分；花斑的范围没有题过膝蓝骨的边藤为2分；花斑的蔬围段有超过大腿的中陶为3分；花斑的范围设有超过腹酸沟为4分；花斑的范围超

过腹股为5分。0-2分为早期花斑，主要

局限在膝盖，识别早期花斑井及时进行液体复苏，可

早期改善皮肤低灌注。但此评分不适用于深色皮

肤、腿部截肢，脱部顺痕患者。此外，在患者休克纠正后，花斑仍可持续存在3b.

限制了其在液体复苏

th的些畅卧热i01

护理重点及实施合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生皮肤花斑评分体克时姆围疫肤小重管收壤.影响变肤的微循2.1.1

皮肤花斑坪分二SOFA≥2

临床监测：如果出现疑似脓否

毒症临床表现，则重新评估是脓毒症否充分液体复苏后：①需血管活性药物维持②血乳酸浓度>2mmolL↓是脓毒性休克确定脓毒血症及脓毒性休克的流程体克抢教程序维护重要脏器供血供氧合理用药病情观察避免脓毒性休克并发症发生01

护理重点及实施qSOFA≥2否是评估是否存在器官功能障碍迅速病因治疗扩容抗感染消除感染灶严密监护防MSOF临床监测：如果

出现疑似脓毒症

临床表现，则重

新评估床旁胸片、ECG、心电监护、监测每小时尿量采血：血气分析、电解

质、血常规、3P实验血流动力学：血压、脉

压差、CVP、PAWP补充血容量：应用血管活性药物纠正酸中毒改善重要脏器功能灌注体位：仰卧中凹

卧位畅通气道：鼻导

管氧疗仍疑似脓毒症

否低温保暖高温

物理降温纠正酸中毒：

5%碳酸氢钠感染或疑似感染患者建立静脉通道改善微循环02

护理重点及实施鼻咽癌放疗状态，吞咽障碍VS高代谢状态疾病导致蛋白需求急剧增加营养支持，做好危重患者的个体化干预如何选择有效的营养方式?02

护理重点及实施推荐意见：住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式(证据B,强

推荐，99.6%)营养入

院

筛查无风险定期

再筛查无风险继续住院否计划出院/

继续诊疗达标完成治疗/

计划出院图

1

住院患者规范化营养诊疗流程图营养支持，做好危重患者的个体化干预情况变化

再筛查、评估、

诊断、更新营

养干预计划有风险有风险是实施营养

干预继续营养

监测记录在病案首

页上(营养风险/营养不良)制定营养

干预计划营养

诊断营养

评

估营养支持，做好危重患者的个体化干预●推荐意见：PN

适用于无法通过口服和(或)肠内途径满足其营养需求的患者(证据A,

强推荐，99.3%)。●

推荐意见：对于需要营养支持治疗的患者，若EN

提供的能量和蛋白质低于

机体目标需要量的60%,

通过补充性PN(SPN)增加能量及蛋白质摄入量，以

减低或避免喂养不足，改善临床结局(证据A,强推荐98.6%)。●推荐意见：对于营养险较高的患者(NRS20025分

，NUTRIC6

分),若48~72h内

EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN;对于胃肠功

能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN(证据B,02

护理重点及实施肠外营养支持集束化管理策略实施细则评估在患者入科时即采用NRS-2002进行营养风险筛查；NRS-20025或NUTRICScore6的高营养风险患者，如果在48~72小时肠内营养未能达到60%目标能量及蛋白质

需要量，则启动肠外营养；选择合适的肠外营养支持途径。肠外营养液的配置多腔袋配置时需先将葡萄糖和氨基酸混合后添加其他药品，最后再与脂肪乳

混合输注肠外营养液输注"全合一"溶液时，输液装置每24小时需更换1次；单独输注脂肪乳剂时，应

每隔12小时更换过滤器。营养液需现配现用，添加维生素的营养液在室温中24h

内输注完毕。定时监测血糖，住院患者营养支持血糖控制目标为7.8~10mmol/L。不良反应、并发症的观察肠外营养并发症包括导管相关性血流感染、低血糖、高血糖、营养液污染等02

护理重点及实施营养支持，做好危重患者的个体化干预康进EVA静脉营养输液袋3000mL-00-2000100-501口服营养补充(oralnutritionalsupplement,ONS)除正常食物外，用特殊医学用途配方食品经口摄入以补

充日常饮食不足的一种人工肠内营养治疗手段

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制订了3顿

正餐加3次ONS的3+3模式，建议一日3餐之间和

晚餐后加用ONS,研究发现3+3模