早发糖尿病的分型和鉴别

早发糖尿病的分型和鉴别诊断王国英病例男，29岁，多饮、多尿3个月，无体重下降。BP120/80mmHgFBG16.5mmol/L,PBG20.9mmol/L尿糖＋＋＋，酮体＋诊断?进一步检查？治疗？病例诊断：（症状，FBG，PBG）糖尿病分型？治疗？胰岛素？口服降糖药物?糖尿病概述定义（Definition）糖尿病：是一组多种病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱。流行病学患病率

1980年0.80%人均年收入376元

1996年3.21%人均年收入1271元

2002年4.37%人均年收入7078元诊断标准

(WHO,Oct1999)高血糖的诊断标准ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.

FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖

(mmol/L)7.07.811.1

6.1糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常糖尿病分类

(ADA，1997；WHO,1999)1型糖尿病(T1DM)--IDDM(×)1A–免疫介导1B–特发2型糖尿病(T2DM)--NIDDM(×)妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病MODY(青年发病的成年型糖尿病)MDM(线粒体性糖尿病)干扰素-

诱导的病毒诱导的早发糖尿病1型糖尿病LADA（成年晚发性自身免疫性糖尿病）MODY（青年发病的成年型糖尿病）线粒体性糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病

Type1diabetemellitus病因和发病机理

病理生理学基础—胰岛素分泌（绝对）不足密月期遗传因素流行病学：种族对比分析、家系研究、双生子研究芬兰的发病率为每年35/100000，日本和中国为1~3/100000

基因组学：基因位点（locus）—IDDM1~18主要易感基因—HLA（染色体6q），也即MHC-DR3、-DR4、-DR3/DR4，-DQB157Asp

、-DQA152Arg连锁不平衡病因和发病机理

遗传易感性启动加速调节糖尿病前期糖尿病环境触发因素体液免疫细胞免疫胰岛素1相分泌缺失临床发病

细胞功能100%10%时间1型糖尿病的自然病程

分型诊断（病因诊断）

T1DM与T2DM的区分（IDF-WPR指南）一般小于30岁起病急中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮体阳性或酮症酸中毒空腹或餐后C-肽减低免疫标志物（ICA、GAD-Ab、IA-2）1型糖尿病2型糖尿病是否1型糖尿病的治疗

胰岛素治疗

Insulintherapy胰岛素强化治疗每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素，睡前加中效胰岛素持续性皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）经严密血糖监测，使血糖控制达到正常或接近正常水平胰岛素常规治疗每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日总剂量→早餐前2/3（70/30）+晚餐前1/3（50/50）缺点是强迫患者执行严格的作息时间表、微血管并发症较高胰岛素与口服降糖药联合二甲双胍或a-葡萄糖苷酶抑制剂适用于所谓的“脆性型”患者或胰岛素抗药性胰岛素治疗

1型糖尿病的用药方案注意事项剂量应固定3~4天后再酌情调整先快后慢，每次上调不超过10U/日应间断监测空腹和夜间（2am）血糖空腹血糖控制不良的原因夜间胰岛素不足Somogyi效应黎明现象判定方法：对比2am与7am的血糖变化胰岛素治疗4:0025507516:0020:0024:004:00早餐中餐晚餐血浆胰岛素（µU/ml)基础－餐前强化胰岛素治疗的理想模式8:0012:008:00时间人胰岛素类似物LysB28ProB29胰岛素(Lispro)，商品名为优泌乐(Humalog)

第一个上市的胰岛素类似物通过比较胰岛素与IGF-I的分子结构和集聚方式而得到启发模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线餐前即刻皮下注射，提高依从性AspB28胰岛素(Aspart)，商品名为诺和锐(Novolog)药代动力学特点与Lispro相似与IGF-I受体的亲和力比Lispro显著降低甘精胰岛素(Glargine,GlyA21ArgB31ArgB32)，商品名为Lantus模拟基础胰岛素分泌—几乎无峰值效应，24小时保持相对恒定每天只需注射一次非注射胰岛素胰岛素喷雾剂，口服胰岛素胰岛素治疗

胰岛素制剂的研究进展InsulinglargineLeuValCysGlyGluArgGlyTyrValSerGlyPhe1515101520SS201510LeuGlyIleValGluGlnCysThrSerIleCysSerLeuTyrGlnGluAsnTyrCysPheValAsnGlnHisLeuCysHisLeuGluAlaLeuCysSSSSPhe2530TyrThrProLysThra-chainb-chainAsnInsulinaspart2Asp2

Insulinlispro1LysPro1Rapid-acting:Protracted-acting:GlyArgArg33Newinsulinanalogues3常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织Glargine缓慢释放机理酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出六聚体缓慢释放

作用时间持久

ClearSolutionpH4.0pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M成人晚发性自身免疫性糖尿病

LADA成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)属自身免疫性1型（1A型）糖尿病起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生发病时非肥胖胰岛b细胞自身抗体（GAD、ICA、IA-2等抗体）阳性多具有1型糖尿病的易感基因成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA)

诊断要点：（1）20－48岁发病，发病时多饮、多尿、多食明显，体重下降迅速，BMI<25，FBG>16.5mmol/L.（2）空腹血浆C-肽<0.4nmol/L,OGTT1h,2hC-肽<0.8nmol/L,呈低平曲线（3）GADA阳性（4）HLA-DQB链57位为非门冬氨酸纯合子（1）＋其他任何一项maturityonsetdiabetesintheyoung

青年发病的成年型糖尿病

MODY

类型致病基因染色体定位MODY1肝细胞核因子(HNF)-4a(TCF-14)20qMODY2葡萄糖激酶(Glucokinase,GCK)7pMODY3HNF-1a(TCF-1)12qMODY4胰岛素启动子因子(IPF-1,PDX-1)13qMODY5HNF-1b(TCF-2)17cen-qMODY分型MODY的临床诊断标准常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者起病年龄早，家族内至少有一个患者起病于25岁以前确诊为糖尿病后最初两年无需用胰岛素治疗线粒体母系遗传糖尿病

MDM(mitochondrialdiabetesmellitus)

线粒体母系遗传性糖尿病母系遗传女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害起病初不需要胰岛素，但最终均需用胰岛素治疗妊娠糖尿病

GDM妊娠糖尿病定义：妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。筛查：怀孕24－28周过夜空腹8－14小时行OGTT分娩后6周重新行OGTT分型病例男，29岁，多饮、多尿3个月，无体重下降。BP120/80mmHgFBG16.5mmol/L,PBG20.9mmol/