脑复苏早期处理新途径

脑复苏早期处理新途径脑

复

苏脑复苏(Cerebralresuscitation)是各种原因所致急性脑血流中断、意识丧失后，对其严重脑缺血缺氧状态实施一系列及时、规范、有效的复苏，从而保护脑细胞、恢复脑功能的综合性措施。主要指心跳、呼吸骤停后的心肺脑复苏。复苏成功后的脑功能恢复不完全是影响患者康复的重大障碍，据统计，有20％的复苏幸存者留有永久性脑损伤。人们已逐渐认识到脑复苏及脑细胞保护的重要性。进行及时、有效的脑复苏是改善预后的重要环节。例CA抢救时程处理预后性别年龄病因时程早期“关门”低温FNS补充神经递质1女56睡眠呼吸暂停综合征1min5min—+++良好，神志转清2男83脑梗死，休克1min10min++++浅昏迷3男51细菌性肺炎，CPM，顽固性低钠血症——++++良好，神志转清4男*64肺气肿，肺心病，呼吸衰竭15min10min—+++好转，昏睡5女*98高血压病，冠心病，肺性脑病5min15min——++良好，神志转清6女*54乳腺癌麻醉后心跳呼吸骤停10min20min—+——浅昏迷7男65脑水肿，硬膜外血肿清除术后10min10min++——良好8女*50胆囊手术心跳呼吸骤停5min5min+++—良好9男30吗啡中毒5min5min+++—良好病

例

总

结预后9例患者在发生急性缺血缺氧性脑损伤后均在病初出现昏迷，其中8例为深度昏迷，1例为中度昏迷，持续时间均超过3天。CA后3天内GCS评分在3~6分之间（8例3分，1例6分），平均3.3分。CA后11天~3个月再次行GCS评分，在5~15分之间，平均12.1分，其中有5人达到满分15分，神经功能恢复，能够自理日常生活，1例GCS评分为14分，3例在CA后11天、27天及1个月时意识状态仍为浅昏迷或昏睡，GCS评分分别为7分，8分及5分。GCS评分在12分以上、预后良好者共6例，占66.7%。关

键

措

施

Ⅰ关“门”——

维持钙稳态以减轻脑缺氧缺血的起始损害脑缺血缺氧ATP产生障碍Na-K-ATP泵受损细胞内Na↑，细胞外K+↑，细胞内钙库释放Ca2+谷氨酸逸出细胞外谷氨酸突触前终端Ca2+↑细胞死亡核酸内切酶Ca2+依赖性蛋白激酶黄嘌呤氧化酶自由基磷脂酶花生四烯酸NO合酶NO+O2Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Mg2+NMDAAMPAVOCCCa2+Na+脑缺血缺氧后细胞内钙超载机制图脑缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放脑血流下降再灌流损伤血管炎症自由基DNA损害蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡pH↓细胞外K+↑细胞内Na+↑细胞内Ca2+释放A10神经元损伤脑缺血缺氧后细胞内钙超载机制图1,6-

二

磷

酸

果

糖为糖酵解的中间产物之一，在脑缺氧后，补充外源性的FDP可促进糖酵解，增加脑缺血时神经细胞内ATP含量和磷酸肌酸浓度，从而阻止能量耗竭，减少乳酸的产生阻断细胞内钙库释放钙离子，稳定细胞内钙离子浓度，从而阻断随后出现的兴奋毒性损伤、钙超载及自由基的产生。通过上调脱嘌呤/脱嘧啶核酸内切酶表达水平，增强脑组织对缺血损伤的修复能力，减少缺血半暗带细胞凋亡的发生，因而具脑保护作用。丁

苯

酞抑制由低糖低氧引起的神经细胞钙离子浓度升高，减少由钙离子浓度升高造成的细胞损伤抑制细胞内钙库释放，降低钙离子浓度通过抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体NMDA受体的激活，降低外钙进入细胞内，加之线粒体膜电位和呼吸链功能的改善，从而使脑内钙离子浓度下降对电压依赖性钙通道无抑制作用脑缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放脑血流下降再灌流损伤血管炎症自由基DNA损害蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡pH↓细胞外K+↑细胞内Na+↑细胞内Ca2+释放A10神经元损伤FDP丁苯酞神

经

节

苷

脂

GM1是一种NMDA受体拮抗剂，可阻止脑缺氧后过度激活的NMDA受体门控钙通道的开放，从而阻止大量钙内流（RADA）；维护细胞膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，从而减轻脑水肿，维持细胞内外离子平衡；促进轴突生长及突触生成，提高神经细胞的存活率，改善神经传导速度，促进脑电活动的恢复。能通过血脑屏障。脑缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放脑血流下降再灌流损伤血管炎症自由基DNA损害蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡pH↓细胞外K+↑细胞内Na+↑细胞内Ca2+释放A10神经元损伤神经节苷脂GM1钙

通

道

阻

滞

剂为一类电压依赖性钙通道阻滞剂，使钙通道稳定在不活动状态，从而阻断脑缺氧后的大量钙内流现象，降低细胞内钙超载。易于透过血脑屏障。尼莫地平异搏定脑缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放脑血流下降再灌流损伤血管炎症自由基DNA损害蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡pH↓细胞外K+↑细胞内Na+↑细胞内Ca2+释放A10神经元损伤钙通道阻滞剂

低温疗法关

键

措

施

Ⅱ作用机制——降低脑细胞的耗氧量及代谢率；降低脑血流量和脑脊液的压力；减轻血脑屏障的通透性，从而减轻脑水肿，降低颅内压；减轻兴奋性氨基酸对神经元的毒性以及自由基介导的细胞损伤低

温

疗

法脑缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放脑血流下降再灌流损伤血管炎症自由基DNA损害蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡pH↓细胞外K+↑细胞内Na+↑细胞内Ca2+释放A10神经元损伤低温需注意的几个问题——及早降温：开始降温的时间越早越好，与其他措施同时进行，不应拖延降温要快：争取在0.5小时内降至37℃以下，数小时内达到要求的温度适度低温：轻度低温治疗即具有良好的脑保护作用，且比较安全，可减少不良反应的发生平稳降温时间足够：须至病情稳定、皮层功能开始恢复、出现听觉为止。过早停止降温，可发生脑水肿反跳现象。时间一般为3~7天，必要时可延长至2~3周，最少不短于24-48小时。逐渐复温：保持每24小时体温上升1~2℃为宜。低

温

疗

法复

温

时

神

经

递

质

补

充

疗

法神经递质补充疗法低温可使脑缺血缺氧后中脑边缘多巴胺能系统的抑制更重，当复温时意识障碍恢复较慢或恢复不完全，故可在复温的同时加用多巴胺能神经递质以促进意识障碍的恢复。小脑顶核刺激（FNS）

——

多效脑保护电刺激小脑顶核（FNS）具有中枢神经源性神经保护作用，可抑制神经细胞凋亡，促进神经组织的结构重建。预先FNS1h，可使随后发生的脑梗死体积平均缩小50%。关

键

措

施

ⅢFNS

作

用

机

制

（一）抑制

局部WBC浸润

ICAM-1表达

iNOSmRNA、nNOSmRNA表达

NF-

B表达

PKC同工酶cPKC

、nPKC

表达

CPP32/Caspase-3mRNA表达

Calpain表达

COX-2表达

MMP-9表达降低细胞外谷氨酸含量，抑制PID（SD）FNS

作

用

机

制

（二）bcl-2mRNA表达凋亡抑制蛋白(rIPA)mRNA表达促进CREB表达，提高CREB磷酸化率调节神经递质释放(上调5-HT)HSP70GAP-43mRNA表达

VEGF

氧化性DNA损伤修补酶

Ku70，rOGG1（大鼠脱氧鸟嘌呤DNA糖基化酶）增加脑组织血流量

促进神经功能的恢复和认知功能的改善上调脑缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放脑血流下降再灌流损伤血管炎症自由基DNA损害蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡pH↓细胞外K+↑细胞内Na+↑细胞内Ca2+释放A10神经元损伤FNS促进意识障碍的恢复——左旋多巴及多巴胺受体激动剂等神经递质的补充关

键

措

施

Ⅳ理

论

基

础重症脑损伤后的意识障碍与脑边缘系统受损有密切关系，特别是多巴胺能神经元的受损。多巴胺是一种胺类神经递质，是作为对皮质下意识、行为与运动调节的机制起最后“激活”影响的神经递质。其中位于中脑腹侧被盖区的多巴胺能神经元又称A10神经元，主要发出纤维投射至大脑边缘系皮质，其功能与人的知觉、醒觉、情绪、精神活动等的调节有关。多巴胺能神经元依赖有氧代谢，对缺氧十分敏感。当缺氧时，多巴胺能神经元被破坏，导致多巴胺游离并释放，其与分子O2结合可产生H2O2，H2O2再生成大量OH•自由基，OH•又可进一步选择性破坏A10神经元，导致意识障碍迟迟不恢复，形成恶性循环。基于以上理论，在脑复苏过程中使用多巴胺或多巴胺受体激动剂补充疗法，对意识障碍持续存在的患者进行治疗，有助于重建体内多巴胺能通路，从而改善意识水平及认知功能。脑缺血/缺氧ATP生成↓Na-K-ATP泵衰竭细胞内钙超载兴奋性氨基酸释放ROCC，VDCC开放脑血流下降再灌流损伤血管炎症自由基DNA损害蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡选择性海马CA1区边缘系统A10神经元补充神经递质pH↓细胞外K+↑细胞内Na+↑预后判断（一）

根

据

临

床昏迷的持续时间和深度是判断预后的一个较好指标提示预后差的表现包括：

①脑干反射消失6-24小时以上

②病程第三天仍无瞳孔反应

③疼痛刺激无反应1-2天以上

④GCS<5分持续2-3天以上

⑤GCS<8分超过1周（二）

电

生

理

EEG

和

SEPEEGSEPⅠ级正常分布的α活动为主，有反应性Ⅰ级双侧N20/P25正常（正常的波幅及CCT*）Ⅱ级θ-δ活动为主，有反应性Ⅱ级单侧或双侧N20/P25异常（波幅下降>50%，和/或CCT>7.2ms）Ⅲ级δ-θ活动为主，无α活动，有反应或无反应性Ⅲ级双侧N20/P25无反应Ⅳ级“α或θ昏迷”，无反应性爆发抑制EEG

低幅δ活动，无反应性周期性出现等电位EEG

Ⅴ级极低电压EEG

等电位EEG

EEG和正中神经SEP严重程度分级

（二）

电

生

理

EEG

和

SEP临床表现、EEG和SEP用于判断预后的标准预后GCS评分（48-72h）BR（6-12h）EEG分级SEP分级良好GCS≥8分，BR正常Ⅰ-Ⅱ正常（Ⅰ级）不确定GCS5-7分，BR正常Ⅲ-Ⅳ*N20/P25异常（Ⅱ级）差GCS<5分，或BR消失>1项Ⅳ-Ⅴ双侧N20/P25无反应（Ⅲ级）*指“α或β昏迷”BR为脑干反射（包括角膜反射、瞳孔对光反射、头眼反射）同时联合应用EEG和SEP检查，可明显提高正确判断预后的百分率。SEP较EEG更可靠，若GCS<8分，同时有SEP异常，高度提示预后不良。（三）

影

像

学

MRIMRI-DWI对显示超急性期脑缺血后细胞内水肿最敏感（多为脑皮质高信号），可在发病后30分钟发现，故可用于早期诊断及早期指导治疗以逆转疾病进程当病情进展出现血管源性水肿时，MRI-FLAIR和MRI-T2加权像亦可出现异常信号（皮质首先出现，次为基底核，再次为白质高信号）MRI-T1加权像最不敏感，常要到疾病亚急性期（起病1天后）才出现基底节等处的异常信号，在亚急性晚期（病后14-21天）和慢性期（>21天）可显示皮质层状坏死（corticallaminarnecrosis）因而，MRI上从最初的脑水肿像，可随时间变成脑萎缩像一项利用头颅MRI连续动态检查判断脑复苏患者预后的研究显示——脑复苏过程中的两个并发症颅内压数分种数小时2-5天缺血神经毒作用炎症因子血脑屏障破坏细胞毒性脑水肿血管源性脑水肿时间脑水肿与颅高压的时间发展过程脑水肿缺

氧

缺

血

性

肌

阵

挛

状

态CA后昏迷存活者有全身性肌阵挛，其中3%恢复意识，缺氧缺血性脑病伴痫性发作者，死亡率达97%；而由其他原因所致的全身性SE，死亡率仅6%-35%致命性缺氧缺血性肌阵挛状态（FISM）与任何病因所致的一般性SE是有区别的。两者脑损害的范围不一，FISM的损害甚至可见于脊髓灰质；FISM的死亡率高于一般性SE；很多FISM的EEG无棘波，提示肌阵挛活动起源于皮质下，特别在脑干网状结构（亦可能反映小脑功能紊乱）。而当肌阵挛存在EEG棘波及慢波时，常提示皮质起源。从起病即有肌阵挛阵挛性运动倾向于累及面及轴性结构（颈阔肌、眼、横膈及躯干）反映脑干网状结构的原发受累FISM的临床表现——缺

氧

缺

血

性

肌

阵

挛

状

态发作间期颅神经反射部分或完全丧失发作中或间期为平坦或全抑制EEG（除外已用麻醉性巴比妥类药物）SEP检查示N20反应消失MRS检查示正常ATP贮备少于50%，N-甲基-天冬氨酸水平低连续EEG对判断FISM有一定价值以下表现提示FISM，而不是SE——缺

氧

缺

血

性

肌

阵

挛

状

态丙戊酸制剂：鼻饲或灌肠，500mg，q8h氯硝安定：0.5mg，每日3次，经胃管鼻饲，疗效大于安定、苯妥英或苯巴比妥氯羟安定：文献报道有时有效可同时加用脑复康：每日24g，连续10-16日FISM治疗

——缺

氧

缺

血

性

肌

阵

挛

状

态延迟缺氧性脑病（DPE）表

现起始常严重（PaO2<40mmHg）24h清醒4-5d完全-几乎完全恢复1~4ωk（lucidinterval）急骤发生神经缺损表现

apathy,