血液透析讲课

血液(xuèyè)透析讲课课件第一页，共84页。RenalReplacementTherapyHemodialysisperitonealdialysisrenaltransplantation

ThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin-centerhemodialysis.第二页，共84页。Thetypicalabsoluteindicationsuremicencephalopathyuremicserositis(pericarditisorpleuritis)UremicsensoryormotorneuropathysevereandintractablehypervolemiaRepeatedhyperkalemiauncontrolledwithcationexchangeresinsseveremetabolicacidosis(pH<7.3)notcontrolledwithalkalitherapy.第三页，共84页。1945年9月，荷兰学者(xuézhě)Kolff用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，学者(xuézhě)Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者1966年，Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代第四页，共84页。1985年，Gotch和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数(fēnshù)Kt/V相关1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(TheDialysisOutcomesandPracticePatternsstudy,DOPPS)第五页，共84页。血液(xuèyè)透析方式血液(xuèyè)透析（HD）血液(xuèyè)滤过（HF）血液(xuèyè)透析滤过（HDF）CRRT第六页，共84页。血液(xuèyè)滤过模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能原理：对流滤过率达60-90ml/min补充置换液：前稀释(xīshì)40L，后稀释(xīshì)20L不加透析液中大分子清除优于HD第七页，共84页。HF适应症高血容量、严重心力衰竭(xīnlìshuāijié)顽固性高肾素性高血压低血压尿毒症性神经系统病变、心包积液及骨病第八页，共84页。血液(xuèyè)透析滤过原理：对流和弥散同时加透析液和置换液结合(jiéhé)HF和HD的优点第九页，共84页。CRRT原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流利用动脉-静脉(jìngmài)压差或血泵透析液流量为800~1000mL/h(HD：500~800mL/min)第十页，共84页。在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗(zhìliáo)ARF的比率已超过50％连续血液滤过（HF）在治疗(zhìliáo)ARF明显优于间断血液透析（IHD） BellomoR.etal,ICM25:781-189(1999)第十一页，共84页。CRRT---方式(fāngshì)选择连续静静脉血液透析(CVVHD)溶质(róngzhì)清除多超滤量大连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质(róngzhì)清除多超滤量最大第十二页，共84页。CRRT的优点(yōudiǎn)维持(wéichí)稳定的体重和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低代谢废物的清除量明显增加水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效维持(wéichí)肾灌注量促进肾功能恢复第十三页，共84页。CRRT的指征复杂的急性肾衰心血管不稳定(wěndìng)严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺短路挤压(jǐyā)综合症乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱第十四页，共84页。适应症ARF急性肺水肿、脑水肿心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARFARF需全静脉营养ARF合并多脏器(zānɡqì)功能衰竭第十五页，共84页。CRRT与IRRT的比较(bǐjiào)CRRT*血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质(róngzhì)Ccr降低7％尿量减少10％FENa减少12％IRRT易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质

Ccr降低(jiàngdī)25％尿量减少50％FENa减少46％

上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。第十六页，共84页。CRRT与IRRT的比较(bǐjiào)(续)CRRT更合乎生理*膜生物(shēngwù)相容性好*氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时2升/小时IRRT差峰谷式每日透析3－4小时(xiǎoshí)每日透析6－8小时(xiǎoshí)第十七页，共84页。CRRT与IRRT的比较(bǐjiào)(续)足够(zúgòu)的透析剂量 超滤1升/hr 2升/hr3－4hr/日6－8hr/日用kt/v或Curea作指标(zhǐbiāo)，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次

第十八页，共84页。*缺乏严格的对照研究

*病情复杂。MODS、败血症、自身(zìshēn)防御机制丧失、

免疫失调。

CRRT是否降低(jiàngdī)了病人的死亡率？－尚无结论第十九页，共84页。常规(chángguī)血液透析第二十页，共84页。血管(xuèguǎn)通路长期通路内瘘：挠动脉和皮静脉吻合(wěnhé)人工血管临时通路深静脉穿刺直接穿刺第二十一页，共84页。第二十二页，共84页。第二十三页，共84页。第二十四页，共84页。常规(chángguī)血液透析原理：弥散(mísàn)和对流清除小分子溶质，如电解质及分子量<300daltons的毒素第二十五页，共84页。透析时间：首次透析2小时 维持(wéichí)透析3次/周，4~5小时/次血流量：首次100~150ml/min维持(wéichí)200~300ml/min透析液流量：500ml/min抗凝：普通肝素：常规剂量、小剂量低分子肝素无肝素透析第二十六页，共84页。血液(xuèyè)透析液的组成钠137~144钾0~3钙1.25~2镁0.25~0.75氯98~112碳酸27~35糖0~5.5第二十七页，共84页。血液(xuèyè)透析充分性第二十八页，共84页。血透充分性定义(dìngyì)与透析相关(xiāngguān)的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或充分透析。第二十九页，共84页。充分(chōngfèn)透析(adequatedialysis)早期定义：维持(wéichí)生命的最小剂量透析现在定义：恰当透析(optimaldialysis)第三十页，共84页。血透充分性的标准(biāozhǔn)1.病人自我感觉良好2.适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)3.血压得到良好控制(kòngzhì)4.没有明显的液体负荷5.轻微酸中毒，高血钾或高磷血症6.血清白蛋白≥35g/L7.血色素Hct>25%8.轻微肾性骨病9.周围神经传导速度和脑电图正常第三十一页，共84页。评价(píngjià)血透充分性的指标临床评价客观检查体重(tǐzhòng)、血压、实验室检查测定溶质清除的量测定小分子清除测定血透量的指标多少量合理？第三十二页，共84页。Urea毒性低分子量小：60-dalton水溶性，广泛分布(fēnbù)于全身水中透析可清除作为其它尿毒症毒素(dúsù)的代表，测定透析充分性！第三十三页，共84页。尿素(niàosù)减低率(URR)透前BUN－透后BUN

URR=

透前BUN缺点(quēdiǎn)： 营养状态×

第三十四页，共84页。尿素(niàosù)清除指数Kt/VK:透析器对尿素的清除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布(fēnbù)容积(相当于全身水量，ml)第三十五页，共84页。DaugirdasII公式(gōngshì)Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：自然对数R：透后BUN/透前BUNt：透析时间(小时(xiǎoshí))UF：超滤量(升)W：患者透后体重(kg)第三十六页，共84页。蛋白(dànbái)分解率PCR=5420×（透前BUN-上次(shànɡcì)透后BUN）/Ti+透析间期总尿量Ti:两次透析间期时间，minnPCR=PCR/标准体重第三十七页，共84页。蛋白(dànbái)分解率NPCR<0.8g/Kg.d—营养不良第三十八页，共84页。NKF-DOQI推荐(tuījiàn)标准Kt/V>=1.2

URR>=65%第三十九页，共84页。血液透析方式(fāngshì)的选择和

透析充分性第四十页，共84页。透析充分(chōngfèn)标准KT/V周URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN>70%CCR>50L/周2营养状况良好：临床评估：达至干体重；患者(huànzhě)感觉良好长期透析并发症少第四十一页，共84页。制定(zhìdìng)透析剂量尿素(niàosù)减低率(ureareductionratio,URR)Kt/V第四十二页，共84页。影响(yǐngxiǎng)血透充分性的因素1.血管通路及重复循环2.透析膜面积(miànjī)，溶质清除率及生物相容性3.透析器复用4.残余肾功能5.血流量6.透析液流量7.治疗时间8.治疗频率第四十三页，共84页。影响(yǐngxiǎng)Kt/V值的判定透后BUN的取样(qǔyàng)第四十四页，共84页。透后BUN反跳血管(xuèguǎn)通路再循环心肺再循环第四十五页，共84页。血管(xuèguǎn)通路再循环透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端可发生于动静脉内瘘或中心(zhōngxīn)静脉置管发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上血透停止，入口再循环即停止（20秒）第四十六页，共84页。血管(xuèguǎn)通路再循环常见于泵速>动脉血流速，内瘘血流不足吻合(wěnhé)口下游静脉狭窄，血流回流受阻动静脉穿刺点距离：>10cm透析管路的反向使用第四十七页，共84页。

第四十八页，共84页。校正(jiàozhèng)方法动-静脉内瘘：泵速降至50-100ml/min，维持1~2分钟后取血动脉(dòngmài)端取样中心静脉置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血第四十九页，共84页。减少重复(chóngfù)循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时(jíshí)纠正狭窄，手术，放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路接反第五十页，共84页。心肺(xīnfèi)再循环发生于透后2-3分钟指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统(xìtǒng)后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。当使用深静脉插管时，不存在。占透后BUN反跳的15%。第五十一页，共84页。影响透析充分的一些(yīxiē)因素透析处方不充分，发生于V过大的患者体重>81kg血管通路(tōnglù)有问题血流量低，瘘的再循环治疗时间缩短患者依从性差凝血复用第五十二页，共84页。如何(rúhé)达到透析充分使用大面积透析器或高效透析器增加(zēngjiā)透析时间或透析次数增加(zēngjiā)透析血流量处量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生第五十三页，共84页。透析膜对透析充分性的影响(yǐngxiǎng)1.膜面积(miànjī)2)2.膜对溶质的清除率3.透析膜的生物相容性透析膜诱导的细胞因子释放透析液诱导的细胞因子释放第五十四页，共84页。影响(yǐngxiǎng)血透充分性的其他因素1.残余(cányú)肾功能2.血流量(ml/min)=体重(kg)×43.透析液流量500~800ml/min4.透析时间4~6小时/透析5.透析频率2~3次/周第五十五页，共84页。透析充分(chōngfèn)-----预后Kt/V每增加直至，患者(huànzhě)死亡率下降7%URR每增加直至，死亡率下降11%第五十六页，共84页。血液(xuèyè)透析中的低血压发生率20~30%第五十七页，共84页。低血压原因(yuányīn)血容量迅速(xùnsù)下降干体重设置不当，脱水过多超滤率过快使用低钠透析液第五十八页，共84页。血管反应性变化透析液温度：37~38℃透析液钙浓度(nóngdù)下降透析过程中进食自主神经病变血管活性物质的使用心脏病变第五十九页，共84页。低血压的预防(yùfáng)确定理想的干体重超滤量要适当，控制透析间期体重增长避免使用低钠透析液及低钙透析液透析前停服一次降压药与进食有关(yǒuguān)者避免进食低温透析：35℃改为HF或HDF可调钠透析第六十页，共84页。低血压的治疗(zhìliáo)让患者平卧降低(jiàngdī)血流量跨膜压200mlNS快速输入DM患者警惕低血糖问题若血压无反应，停止透析第六十一页，共84页。肾性贫血的治疗(zhìliáo)(1960~1990)1.依赖输血或红细胞悬液Hct15%~25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1985)分别克隆成功(chénggōng)人EPO基因第六十二页，共84页。肾性贫血的治疗(zhìliáo)(1960~1990)4.1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5.1987~1988年，AmgenⅢ期临床试验，1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6.1989年1月6日，FDA批准(pīzhǔn)Epoetinalfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破第六十三页，共84页。肾性贫血的治疗(zhìliáo)(1990~至今)1.纠正肾性贫血的目标值，Hct30%→≥36%2.剂量依赖性，但存在个体差异3.给药途径(tújìng)：SC比IV好4.给药次数：IV3/w，SC1~2/w有效后减少用量或次数，但不停药停药后，Hct下降更快(内源性EPO受抑)第六十四页，共84页。5.对EPO反应差的原因(yuányīn)缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原 因)口服补铁往往无效，需静脉补铁感染：EPO低反应的主要原因(yuányīn)，最难处理肾性贫血的治疗(zhìliáo)(1990~至今)第六十五页，共84页。营养不良的分类(fēnlèi)蛋白质1,25(OH)2D3能量(néngliàng)铁维生素B肉毒碱叶酸锌和其他微量元素蛋白质和/或能量(néngliàng)营养不良(proteinand/orenergymalnutrition,PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%~75%，平均40%。第六十六页，共84页。ESRD病人蛋白质能量营养(yíngyǎng)状态的

实用性测定指标营养状况指标饮食nPCR饮食日记/面询内脏蛋白血清(xuèqīng)白蛋白血清(xuèqīng)前白蛋白身体质量和组分总体评价主观综合性营养评估法(SGA)身体质量身体质量指数平常体重百分数标准体重百分数肌肉质量血清(xuèqīng)肌酐肌酐指数上臂部肌肉面积，周径或直径身体脂肪皮肤皱折厚度标准等式和列线图第六十七页，共84页。血透病人(bìngrén)摄入不足的原因尿毒症毒素(透析不充分(chōngfèn))不可口食物或饮食不足社会心理和社会经济因素伴发疾病胃肠道心血管感染-炎症血透相关性(心血管不稳定、疲劳)药物第六十八页，共84页。调节血透病人食欲(shíyù)的因子刺激因子神经肽Y(下丘脑)食欲素A和B(下丘脑)糖皮质激素(肾上腺)抑制因子瘦素(脂肪组织)胰岛素(胰腺)饱胀(bǎozhànɡ)因子(胆囊收缩素，胰高血糖素)氨基酸失衡一氧化氮合成酶抑制剂炎症性细胞因子中分子第六十九页，共84页。增加血透病人(bìngrén)食物摄入的方法增加透析量纠正(jiūzhèng)贫血诊断和治疗合并症社会心理和经济支持营养干预食欲刺激剂激素及生长因子第七十页，共84页。补充(bǔchōng)营养的方法劝告病人(bìngrén)多进食无效(wúxiào)补充无效强迫肠道营养无效预计肠道营养失败NG或PEGNJ或PEJIDPN，IPN或TPN第七十一页，共84页。建议(jiànyì)的饮食摄入量维持性血透CAPD或CCPD蛋白50%高生物学50%高生物学价值的蛋白价值的蛋白能量(kcal/kg/d)3535>60岁30kcal脂肪(zhīfáng)(占总能量%)30~4030~40多不饱和/饱和脂肪(zhīfáng)酸碳水化合物补充剩余的热量总纤维摄入(g/d)20~2520~25第七十二页，共84页。Health

Astateofcompletephysical,psychologicalandsocialwell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.WorldHealthOrganization,1958第七十三页，共84页。与透析患者生活(shēnghuó)质量相关的因素适时透析充分透析与残肾功能的保护减少并发症心理健康患者(huànzhě)选择与教育第七十四页，共84页。透析开始(kāishǐ)的临床准则慢性肾衰的早期转诊Scr>200µmol/L肾功能的准确测定Ccr<30ml/min的处理每三月进行肾功能评估(pínɡɡū)以SGA或NPNA评估(pínɡɡū)患者营养状态透析开始GFR<6ml/min,应透析GFR<12ml/min伴尿毒症症状或营养不良,应透析GFR<12ml/min不伴尿毒症症状或营养不良,加强随访

ChurchillDN.JASN99第七十五页，共84页。适时(shìshí)透析的优点患者生存率的提高饮食摄入增加，保证营养状态充分(chōngfèn)的透前准备和病人教育住院时间缩短、费用低避免机体严重的代谢紊乱心理状态较健康第七十六页，共84页。有效后减少用量或次数，但不停药ThelargestpercentageofESRDpatientsaretreatedwithin-centerhemodialysis.防止透析中低血压的发生透析膜面积(miànjī)，溶质清除率及生物相容性干体重设置不当，脱水过多降低(jiàngdī)血流量跨膜压WorldHealthOrganization,1958透析膜对透析充分性的影响(yǐngxiǎng)感染：EPO低反应的主要原因(yuányīn)，最难处理透析充分性是预示患者生存率的重要(zhòngyào)指标。尿量减少10％影响(yǐngxiǎng)Kt/V值的判定能量(néngliàng)铁患者(huànzhě)选择与教育第四十九页，共84页。许多研究(yánjiū)表明：透析充分性是预示患者生存率的重要(zhòngyào)指标。第七十七页，共84页。许多(xǔduō)研究表明营养状态是预示患者(huànzhě)生存率及生活质量的重要指标第七十八页，共84页。我国与血透患者(huànzhě)心理失衡百分比我国HDHDAnxiety15.3%5.5%*Depression12%10%*WangM.HongkongJournalofNephrology00第七十九页，共84页。抑郁组与非抑郁组间充分性和营养(yíngyǎng)的比较