吞咽障碍的评估及训练

第三节吞咽障碍评定吞咽障碍的评估及训练1/77内容提要一、吞咽功效评定二、吞咽功效训练吞咽障碍的评估及训练2/77吞咽功效评定吞咽障碍的评估及训练3/77临床评定目标提供吞咽困难解剖和生理学依据确定吞咽困难是否存在确定患者相关误吸危险原因是否需要改变营养方式为深入检验和治疗提供依据吞咽障碍的评估及训练4/77评定过程摄食前评价摄食时观察试验室(功效性)检验吞咽障碍的评估及训练5/77临床评定方法

（ClinicalExamination）吞咽障碍临床检验法口腔功效评定吞咽功效评定重复唾液吞咽试验饮水试验摄食-吞咽过程评定吞咽障碍的评估及训练6/77吞咽障碍临床检验法

(摄食前评价)主观详细描述吞咽困难连续时间、频度、加重和缓解原因、症状、继发症状相关既往史普通情况、家族史、以前吞咽检验、内科、外科、神经科和心理科病史、当前治疗和用药情况吞咽障碍的评估及训练7/77吞咽障碍临床检验法

(摄食前评价)临床观察胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态临床检验言语功效、体重、吞咽肌和结构吞咽障碍的评估及训练8/77口腔功效评定唇、舌、颌的位置及运动软腭、喉的运动言语咳嗽反射吞咽障碍的评估及训练9/77面颊吞咽障碍的评估及训练10/77

功效降低原因：张力低，感觉减弱，肌力减弱口唇吞咽障碍的评估及训练11/77负责形成食糜、食物团及推进食物舌活动能力舌力舌头吞咽障碍的评估及训练12/77负责咀嚼功效开合、左右转动功效降弱原因力量不足缺乏灵活性没有牙齿上下颌骨吞咽障碍的评估及训练13/77反射咳嗽反射

(CoughReflex)保护性反射呕吐反射

(GagReflex)显示部分气管保护能力吞咽障碍的评估及训练14/77吞咽功效评定以吞咽反射(SwallowingReflex)作为主要参照观察喉部能否上升2cm作为指标食指：下颌窝

中指：舌骨

无名指：甲状软骨

尾指：环状软骨吞咽障碍的评估及训练15/77饮水试验:（洼田俊夫，1982）方法∶在5秒钟内将30ml水一次喝完标准∶I可一次喝完，无呛咳,属正常；II饮水时间超出5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳属于可疑；III能1次喝完，且出现呛咳IV分2次以上喝完，且有呛咳V常有呛咳，难以全部喝完意义:作为能否进行吞咽造影检验筛选吞咽障碍的评估及训练16/77摄食-吞咽过程评定吞咽障碍的评估及训练17/77

摄食评定食物准备及喂食食物种类稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体喂食次序糊状食物→浓流质、稀流质糊状食物→半固体、固体喂食量：2.5ml→5ml→10ml→15ml喂食工具：匙→杯→吸管固体食物吞咽障碍的评估及训练18/77进食评定1.水测试◆半茶匙

◆一茶匙

◆用杯喝水

咳嗽、吞咽反射2.食物测试

◆适当食物类型

◆进餐情形吞咽障碍的评估及训练19/77吞咽障碍评定统计表经过完善以上各项检验，治疗师得出以下资料1）采取何种姿势吞咽2）食物放于口中最正确位置3）最轻易吞咽哪种食物4）患者吞咽异常可能原因5）需要深入完善哪一项检验吞咽障碍的评估及训练20/77

临床功效性检验

吞咽X线荧光透视检验或吞咽造影检验（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽电视内镜检验（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）测压检验（Manometry）表面肌电图（SurfaceElectromyography，sEMG）咽部荧光核素扫描检验（BolusScintigraphy）超声波检验（Ultrasonography）脉冲气流感觉评定与喉内收反射试验脉冲血氧定量法吞咽障碍的评估及训练21/77吞咽X线荧光透视检验或吞咽造影检验

（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）把钡粉

(显影液)混入不一样质地食物如流质、半流质食物中，让患者进食经过X线透视来观察患者口腔、咽功效并确定吞咽受损部位。可直接看到口内食物传递，软腭、舌骨、舌根活动，喉头上举和闭锁，会厌谷和梨状窦滞留，误吸等吞咽障碍诊疗金标准吞咽障碍的评估及训练22/77所需用品造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等方法与目标用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下观察进食有没有滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况吞咽障碍的评估及训练23/77吞咽障碍VFSS表现滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时情况 残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦情况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝内容物积聚超出其容积，流出来情况吞咽障碍的评估及训练24/77吞咽障碍VFSS表现时序及协调性(timing&coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间相互关系及吞咽时间,严重者出现返流

误吸、渗漏(aspiration,Penetration)渗漏:食物或液体进入喉前庭。误吸:食物或液体经过喉前庭进入气道、肺环咽肌功效障碍(CPdysfunction)吞咽障碍的评估及训练25/77环咽肌功效障碍

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛表现形式松弛/开放缺乏松弛/开放时间不妥松弛/开放不完全会厌谷残留溢入喉前庭环咽肌开放不完全环咽肌不开放误吸咽缩肌无力吞咽障碍的评估及训练26/77吞咽电视内镜检验

（VideoeNdoscopySwallowingStudy，VESS）在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功效情况了解进食时食物积聚位置及情况吞咽障碍的评估及训练27/77测压检验（Manometry）能定量分析咽部和食管力量检验伎俩使用带有环周压力感应器固体测压管进行检验，咽收缩峰值压及时间食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间分析有没有异常括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力吞咽障碍的评估及训练28/77各类型USE压力改变信号图吞咽障碍的评估及训练29/77表面肌电图

（SurfaceElectromyography，sEMG）作用一个直接评定口咽部肌肉在放松和收缩引发生物电活动无创性检验方法能判别肌源性或神经源性损害，判定咀嚼肌和吞咽肌功效能够利用肌电反馈技术进行吞咽训练主要观察指标:波幅、时限吞咽障碍的评估及训练30/77超声检验（Ultrasonography）

方法与目标经过放置在颏下超声波探头（换能器）定性分析口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织结构和动力，舌运动功效及舌骨与喉提升，食团转运情况及咽腔食物残留情况吞咽障碍的评估及训练31/77超声检验（Ultrasonography）

优点一个无需接收射线无创性检验操作简单，仪器易于携带，能在床边完成检验能为病人提供生物反馈治疗超声检验对发觉舌异常运动有显著优越性，尤其在儿童患者中吞咽障碍的评估及训练32/77吞咽障碍评价流程吞咽障碍的评估及训练33/77第四节吞咽障碍治疗吞咽障碍的评估及训练34/77治疗目标降低吸入性肺炎发生机会降低使用鼻饲机会增强用口进食能力及安全性增加进食乐趣吞咽障碍的评估及训练35/77治疗方法对患者、家眷及照料者健康教育基础训练(口、颜面功效训练)能够改进患者进食功效，主要包含一些感官刺激、口部运动等电刺激治疗能够马上取得进食功效改进,即时效应显著，可作为综合治疗主要组成部分,如VitalStim等吞咽障碍的评估及训练36/77治疗方法扩张治疗处理环咽肌功效障碍造成吞咽困难摄食直接训练改良姿势或食物质地以降低吞咽困难吞咽障碍的评估及训练37/77口、颜面功效训练吞咽障碍的评估及训练38/77一、感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功效敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉压感：把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部力量，促进本体感觉吞咽障碍的评估及训练39/77吞咽障碍的评估及训练40/77二、口部运动体操内容口唇及面颊运动牙、颞颌关节运动舌头运动疗程最少两星期疗程每日4～5次，每次5～10分钟吞咽障碍的评估及训练41/77

口面部：唇、舌面颊牵拉：戴手套、拇指和食指、瘫痪侧、从面颊朝嘴唇中间方向、拉到嘴唇中央部位时，停留5秒闭唇运动：张开口，将棉棒放在双唇之中，紧闭双唇，抵抗棉球棒抽出；钮扣运动；圆唇运动:吹口哨运动唇音练习：宝贝、版本、冰雹；发奋、方法、重复吞咽障碍的评估及训练42/77舌运动侧伸、上抬、前后、牵拉（纱布）、抵抗、舌运动器、“爆米花”训练吞咽障碍的评估及训练43/77下颌张口：让病人尽可能张口，将2、3个压舌板放入上下齿之间逐步增加压舌板以加大开口度将手心放在下颌上，开口手往上推，抵抗下颌往下咬合：咬住压舌板、牙胶，抵抗拉出吞咽障碍的评估及训练44/77软腭冰刺激腭弓：压舌板压住舌头，暴露会厌，嘱患者发“啊”并观察运动情况，冰棒快速自内向外、自下而上地划过软腭发音对比：分辨鼻音与非鼻音，让患者发“na(-)，ba(-)”、“爸、妈”、“bo、mo”、“被、妹”吞咽障碍的评估及训练45/77舌骨发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚干吞咽：假如吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，不要让它掉下来，利用你肌肉将它保持在上方数秒手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵住舌根吞咽障碍的评估及训练46/77环咽肌：Shaker练习法也称等长/等张吞咽训练目标：1.增强颏舌肌、甲状舌骨肌、二腹肌力量,增加舌骨喉复合体前向运动，有利于UES开放2.降低下咽腔食团内压力，使食团经过UES入口时阻力较小适应证：环咽肌失迟缓患者吞咽障碍的评估及训练47/77环咽肌：Shaker练习法操作方法：抬头，肩不离地（床）面平卧在地板或床上，抬头看自己脚（脚趾）保持一分钟头放松回到原位，保持一分钟抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超出3次吞咽障碍的评估及训练48/77三、特殊辅助方法1.门德尔森手法(MendelsohnManeuver)目标：可帮助提升咽喉以助吞咽功效步骤：a.进食一小口食物b.咀嚼c.吞咽d.以食指及拇指将环甲骨上推吞咽障碍的评估及训练49/772.声门上吞咽目标：增加病人气管保护步骤：深深吸一口气后闭住气。保持闭气状态，同时作吞咽动作（1～2个）吞咽后马上咳嗽吞咽障碍的评估及训练50/773.用力吞咽法目标：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后运动而制订，并借此改进会厌软骨去除食团能力操作：吞咽时，用全部肌肉用力挤压。这么能够让舌头在口中沿着硬颚向后每一点以及舌根部都产生压力吞咽障碍的评估及训练51/77四、电刺激治疗采取美国产VitalStim低频神经肌肉电刺激治疗仪电极放置于下颌后与颈部刺激舌外肌与咽部诸肌群选取双向方波，每次30min依据患者功效情况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练吞咽障碍的评估及训练52/77四、电刺激治疗作用价值能够立即取得进食功效改进,即时效应显著可作为综合治疗主要组成部分适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后肌肉障碍(环咽肌)注意事项电极放置至关主要吞咽障碍的评估及训练53/77VitalStim电刺激治疗电刺激器操作及技术参数电极按要求贴于不一样解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌)采取双向方波，波宽700ms固定频率范围在30-80HZ刺激强度5-11mA(0-25mA峰值电流输出，可调电流)边刺激边做空吞咽或边进食吞咽障碍的评估及训练54/77面神经颊支下颌三角舌骨甲状软骨吞咽障碍的评估及训练55/77VitalStim

电刺激治疗效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况吞咽障碍的评估及训练56/77五、球囊扩张术对如先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失弛缓症等治疗效果必定吞咽障碍的评估及训练57/77球囊扩张术操作普通由治疗师（医生）与护士2人合作完成此项治疗操作扩张前准备：14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈,检验球囊是否完好无损，然后抽出水后备用吞咽障碍的评估及训练58/77球囊扩张术程序插管→确定在食道并完全穿过环咽肌（颈5-6水平）→注水6-9ml（最多不超10ml）→拔出管致卡住感觉→抽出水（球囊内剩1-2ml）→再拔出致卡住感觉（注液时有压力增大感）→再注水（0.5ml起）→上下轻轻移动→扩张致狭窄部位吞咽障碍的评估及训练59/77球囊扩张术详细操作步骤由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用14号导尿管经鼻孔插入食道中,确定进入食道并完全穿过环咽肌后(长度约30cm)，将导尿管交给操作者原位保持护士将抽满10ml水（冰水或温水）注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水6～9ml，使球囊扩张(直经约2.22～2.71cm)，顶住针栓预防水逆流回针筒操作者将导尿管迟缓向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处作出标识（长度约18～23cm），以使再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点吞咽障碍的评估及训练60/77球囊扩张术详细操作步骤操作者嘱护士抽出适量水（依据环咽肌担心程度，球囊拉出时能经过为适度）后，操作者再次轻轻重复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或连续保持2分钟后拉出，阻力锐减时，嘱护士快速抽出球囊中水操作者再将导尿管从咽腔插入食道中，重复操作4～5遍，自下而上迟缓移动球囊，经过狭窄食道入口，充分牵拉环咽肌，降低肌张力吞咽障碍的评估及训练61/77球囊扩张术术后处理上述方法天天1～2次，每次需时约半小时，每七天5天。环咽肌球囊容积天天增加0.5-1ml较为适合。扩张后，可给予地塞米松+α-糜蛋白酶雾化吸入，预防黏膜水肿，降低粘液分泌注意插管时及上下提拉、移动尿管轻易引发鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，所以插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔，以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜敏感性吞咽障碍的评估及训练62/77六、摄食直接训练吞咽障碍的评估及训练63/77食物形态及选择稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂水、汤、蛋羹糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：烂饭、软面包、米饭、潮州粥等固体：饼干、坚果等吞咽障碍的评估及训练64/77理想食物标准质地幼滑湿润但不可溢出水分或汁液轻易搓成食团适当调味及温度控制顾及吞咽能力、牙齿情况、身体情况及个人喜好吞咽障碍的评估及训练65/77流质稠度配方流质稠度配方稀流质(Thin)清水状100ml水微稠流质(Sightlythick)粥水状,如番茄汁100ml水+2茶匙凝固粉轻稠流质(MildlyThick)比如:合桃露100ml水+3茶匙凝固粉中稠流质(MediumThick)奶昔状,如芝麻糊、乳酪100ml水+4茶匙凝固粉特稠流质(ExtraThick)果蓉状,假如蓉100ml水+5茶匙凝固粉吞咽障碍的评估及训练66/77防止/慎重选择食物＆干或易涣散食物，如多士、饼干、干蛋糕、炒饭＆要多加咀嚼食物，如大块肉、花生＆粘性高食物，如年糕、糯米＆混合质地食物，如汤泡饭、稀肉碎粥＆有骨、有刺食物＆热稀流质食物吞咽障碍的评估及训练67/77进食时注意事项迟缓地进食一口量：即最适于吞咽每次摄食入口量正常人约为20ml,过多或过少都不宜，患者开始进食时每次只放少许食物入口，逐步增加进食后用水冲去咽喉积聚物吞咽障碍的评估及训练68/77进食时注意事项兼顾食物