《2023CSCO小细胞肺癌诊疗指南》

2023CSCO小细胞肺癌诊疗指南一、概述小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）是肺癌中恶性程度较高的亚型，约占全部肺癌的15%~20%。其生物学行为具有增殖快、侵袭性强、早期易发生远处转移等特点，确诊时约60%~70%的患者已处于广泛期。SCLC的发病与吸烟密切相关，约90%以上的患者有吸烟史，发病年龄多在50~70岁。近年来，随着免疫治疗等新型疗法的应用，SCLC的诊疗格局发生了显著变化，患者的生存获益得到进一步提升。二、诊断与分期（一）临床表现局部症状：咳嗽为最常见症状，多为刺激性干咳，伴或不伴咳痰、咯血；肿瘤侵犯纵隔可出现胸痛、胸闷、呼吸困难；压迫喉返神经导致声音嘶哑；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征，表现为头颈部及上肢水肿、颈静脉怒张等。全身症状：发热、乏力、体重下降等恶病质表现，部分患者可出现副肿瘤综合征，如抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）、异位库欣综合征、Lambert-Eaton肌无力综合征等。转移症状：脑转移可出现头痛、呕吐、肢体活动障碍、精神症状；骨转移表现为局部疼痛、病理性骨折；肝转移可出现肝区疼痛、黄疸、肝功能异常等。（二）影像学检查胸部CT：作为SCLC的首选影像学检查，可清晰显示肿瘤部位、大小、形态、侵犯范围及纵隔淋巴结情况，有助于初步分期。增强CT能更好地评估肿瘤与血管的关系及转移淋巴结。头颅MRI：用于筛查脑转移，敏感度高于头颅CT，推荐所有确诊SCLC的患者行头颅MRI检查，若无法行MRI则选择头颅增强CT。腹部CT/B超：用于排查肝、肾上腺等腹部脏器转移，增强CT敏感度更高。骨扫描：用于筛查骨转移，若骨扫描异常需进一步行局部CT或MRI明确诊断。PET-CT：可全面评估全身肿瘤负荷及转移情况，对于疑似转移但常规检查未发现的患者，可考虑行PET-CT检查，有助于更精准分期。（三）病理诊断SCLC的病理诊断需结合细胞学或组织学检查，免疫组化是重要的辅助诊断手段：细胞学检查：可通过痰脱落细胞学、胸腔积液细胞学、细针穿刺细胞学等获取标本，适用于无法取得组织标本的患者，但确诊需结合临床及影像学表现。组织学检查：通过支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、手术切除标本等获取组织，是诊断的金标准。镜下表现为肿瘤细胞小、核质比高、核染色质细腻、核仁不明显，细胞质少，呈巢状、条索状或弥漫性排列。免疫组化指标：至少表达1项神经内分泌标志物，包括突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、CD56，其中Syn的敏感度最高。Ki-67增殖指数通常≥50%，提示肿瘤增殖活跃。（四）分期SCLC采用美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期系统（第8版）及局限期/广泛期分期系统：局限期（LimitedStage,LS-SCLC）：肿瘤局限于一侧胸腔，可被纳入一个放射治疗野内，包括同侧纵隔、同侧锁骨上淋巴结转移，可伴少量胸腔积液或心包积液（非血性、非渗出性）。广泛期（ExtensiveStage,ES-SCLC）：肿瘤超出局限期范围，包括对侧胸腔、对侧锁骨上淋巴结转移，远处器官转移（如脑、肝、骨等），或血性/渗出性胸腔积液、心包积液。三、治疗（一）局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）治疗1.一线治疗同步放化疗为LS-SCLC的标准治疗方案，若患者无法耐受同步放化疗，可选择序贯放化疗：治疗方案药物及剂量给药周期EP方案（首选）依托泊苷：100mg/m²ivgttd1-3；顺铂：75mg/m²ivgttd1或25mg/m²ivgttd1-3每21天为1周期，共4-6周期EC方案（顺铂不耐受者）依托泊苷：100mg/m²ivgttd1-3；卡铂：AUC5-6ivgttd1每21天为1周期，共4-6周期放疗时机：推荐在化疗开始后1-2周期内启动胸部放疗，放疗剂量为45Gy（1.5Gy/次，2次/日，共30次）或60-66Gy（2Gy/次，1次/日，共30-33次）。2.新辅助/辅助治疗对于可手术切除的早期LS-SCLC（T1-2N0M0），推荐行根治性手术切除（肺叶切除+纵隔淋巴结清扫），术后辅助化疗（EP/EC方案，4-6周期）；若术后病理提示淋巴结阳性，需行术后辅助放疗。对于潜在可切除的患者，可考虑新辅助放化疗后再评估手术可行性。3.预防性脑照射（PCI）对于经治疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的LS-SCLC患者，推荐行PCI，剂量为25Gy（2Gy/次，共12.5次）或30Gy（3Gy/次，共10次），可显著降低脑转移发生率，延长总生存期。但对于年龄>70岁、合并严重神经系统疾病或KPS评分<70分的患者，需权衡利弊后决定是否行PCI。（二）广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）治疗1.一线治疗化疗联合免疫治疗为ES-SCLC的标准一线治疗方案，无免疫治疗禁忌证的患者均推荐使用：治疗方案药物及剂量给药周期阿替利珠单抗+EP方案阿替利珠单抗：1200mgivgttd1；依托泊苷：100mg/m²ivgttd1-3；顺铂：75mg/m²ivgttd1或卡铂：AUC5-6ivgttd1每21天为1周期，化疗4-6周期后，阿替利珠单抗单药维持治疗直至疾病进展或不可耐受毒性度伐利尤单抗+EP方案度伐利尤单抗：1500mgivgttd1；依托泊苷：100mg/m²ivgttd1-3；顺铂：75mg/m²ivgttd1或卡铂：AUC5-6ivgttd1每21天为1周期，化疗4-6周期后，度伐利尤单抗单药维持治疗直至疾病进展或不可耐受毒性单纯EP/EC方案（免疫治疗禁忌者）同LS-SCLC一线化疗方案每21天为1周期，共4-6周期对于无局部症状且无脑转移的ES-SCLC患者，若化疗后达到CR/PR，可考虑行胸部放疗；对于有局部症状（如胸痛、咯血、上腔静脉综合征）的患者，可在化疗同时或化疗后行局部姑息放疗；对于脑转移患者，若无症状可先行全身治疗，若有症状需先行脑转移灶放疗（全脑放疗或立体定向放射外科治疗SRS）。2.二线治疗根据患者一线治疗缓解时间及体能状态选择方案：一线治疗后复发时间≥6个月（敏感复发）：推荐拓扑替康（1.5mg/m²ivgttd1-5，每21天1周期）、伊立替康（60mg/m²ivgttd1,8,15，每28天1周期），或参加临床试验；也可选择EP/EC方案再次化疗。一线治疗后复发时间<6个月（耐药复发）：推荐安罗替尼（12mgpoqdd1-14，每21天1周期）、斯鲁利单抗联合化疗，或参加临床试验；对于体能状态较差的患者，可选择最佳支持治疗。3.三线及以上治疗推荐安罗替尼、斯鲁利单抗等免疫靶向药物，或参加临床试验；对于体能状态良好的患者，可考虑使用紫杉醇、多西他赛、吉西他滨等药物单药化疗；体能状态较差者以最佳支持治疗为主。（三）特殊情况治疗1.脑转移无症状脑转移：可先行全身治疗（化疗+免疫治疗），待疾病控制后再行脑放疗；若全身治疗后脑转移灶进展，需行脑放疗。有症状脑转移：首选全脑放疗（WBRT），剂量为30Gy（3Gy/次，共10次）或20Gy（2Gy/次，共10次）；对于寡转移灶（≤3个）且体能状态良好的患者，可选择SRS联合WBRT或单纯SRS。2.骨转移在全身治疗的基础上，对骨转移灶行局部姑息放疗（剂量为30Gy/10次或8Gy/1次），可缓解疼痛、预防病理性骨折；同时使用双膦酸盐或地舒单抗抑制骨破坏，降低骨相关事件发生率。四、随访管理SCLC患者治疗后需定期随访，以便早期发现复发或转移：治疗后前2年：每3个月随访1次，检查项目包括胸部增强CT、腹部B