《中国男性乳腺癌临床诊治实践指南(2023版)》

中国男性乳腺癌临床诊治实践指南(2023版)一、前言男性乳腺癌（MaleBreastCancer,MBC）是一种罕见的恶性肿瘤，约占所有乳腺癌的1%，占男性恶性肿瘤的0.1%。近年来，全球男性乳腺癌的发病率呈缓慢上升趋势，但其临床诊治长期依赖女性乳腺癌的循证医学证据，缺乏针对性的诊疗规范。为提高我国男性乳腺癌的临床诊治水平，规范诊疗行为，改善患者预后，由国内乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多学科专家共同制定本指南，旨在为临床医师提供基于循证医学证据的男性乳腺癌诊疗指导。二、总则（一）适用范围本指南适用于各级医疗机构中从事男性乳腺癌诊疗的临床医师，包括乳腺外科医师、肿瘤内科医师、放疗科医师、病理科医师及影像科医师等，为男性乳腺癌的筛查、诊断、治疗及随访提供规范化建议。（二）术语定义男性乳腺癌：指发生于男性乳腺组织的恶性上皮性肿瘤，主要病理类型为浸润性导管癌（非特殊型），少数为导管原位癌、浸润性小叶癌等。男性乳腺发育：指男性乳腺组织的良性增生，表现为乳晕区肿块或乳房增大，需与男性乳腺癌相鉴别。三、诊断（一）临床表现男性乳腺癌患者多以乳晕区无痛性肿块为首发症状，肿块质地较硬，边界不清，活动度差，可伴有乳头内陷、乳头溢液（多为血性或浆液性）、皮肤橘皮样改变或溃疡等体征。部分患者可出现腋窝淋巴结肿大，晚期患者可出现远处转移症状，如骨痛、咳嗽、胸痛等。（二）影像学检查乳腺超声：作为男性乳腺癌筛查及初步诊断的首选影像学检查方法，可清晰显示乳腺肿块的位置、大小、形态、边界、内部回声及血流信号，同时可评估腋窝、锁骨上淋巴结情况。男性乳腺组织较薄，超声检查对微小肿块的检出具有优势。乳腺X线摄影（钼靶）：适用于超声检查发现异常或临床高度怀疑乳腺癌的患者，典型表现为乳晕区不规则肿块，伴有毛刺征、钙化等。但由于男性乳腺组织致密性较低，钼靶检查的敏感性略低于女性。乳腺磁共振成像（MRI）：对于超声和钼靶检查难以明确诊断的病例，可进一步行乳腺MRI检查，其具有较高的软组织分辨率，可更清晰显示肿瘤的范围及与周围组织的关系，有助于术前分期及手术方案的制定。全身影像学检查：包括胸部CT、腹部超声或CT、骨扫描等，用于评估患者是否存在远处转移，明确临床分期。（三）病理诊断病理诊断是男性乳腺癌确诊的金标准，包括组织病理学检查和免疫组化检查：组织病理学检查：可通过细针穿刺细胞学检查（FNA）、空心针穿刺活检（CNB）或手术切除活检获取病变组织，明确肿瘤的病理类型及分级。男性乳腺癌最常见的病理类型为浸润性导管癌（非特殊型），约占90%以上，少数为导管原位癌、浸润性小叶癌、黏液癌等。免疫组化检查：常规检测指标包括雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER-2）、Ki-67等。男性乳腺癌患者ER阳性率约为80%-90%，PR阳性率约为60%-70%，HER-2阳性率约为5%-10%，Ki-67增殖指数通常较低。免疫组化结果对于指导治疗方案的选择及评估预后具有重要意义。（四）临床分期男性乳腺癌采用与女性乳腺癌相同的TNM分期系统（AJCC第8版），具体如下：分期T（原发肿瘤）N（区域淋巴结）M（远处转移）0期Tis（导管原位癌）N0M0Ⅰ期T1（肿瘤最大径≤2cm）N0M0Ⅱ期T0-T2N1（1-3枚腋窝淋巴结转移）M0；或T2-T3N0M0Ⅲ期T0-T3N2（4-9枚腋窝淋巴结转移）或N3（≥10枚腋窝淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移）；或T4（肿瘤侵犯胸壁或皮肤）N0-N2M0Ⅳ期任何T任何NM1（远处转移）四、治疗（一）手术治疗手术治疗是男性乳腺癌的主要治疗手段，手术方式的选择需根据肿瘤分期、患者身体状况等综合考虑：乳房切除术：由于男性乳腺组织较小，保乳手术适应证严格，仅适用于肿瘤体积较小（T1期）、边界清晰、距乳头距离较远且患者强烈要求保乳的病例。临床上大多数男性乳腺癌患者需行乳房切除术，包括全乳房切除术及改良根治术（全乳房切除+腋窝淋巴结清扫）。对于临床检查腋窝淋巴结阴性的患者，可考虑前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫，以减少手术并发症。腋窝淋巴结处理：对于临床分期为N1及以上的患者，需行腋窝淋巴结清扫；对于N0期患者，推荐行前哨淋巴结活检，若前哨淋巴结阳性，则需补充腋窝淋巴结清扫。（二）内分泌治疗由于男性乳腺癌患者ER阳性率较高，内分泌治疗在男性乳腺癌的治疗中具有重要地位：绝经前男性患者：首选他莫昔芬治疗，推荐剂量为20mg/日，口服，持续5-10年。他莫昔芬可竞争性结合ER，阻断雌激素对肿瘤细胞的刺激作用。治疗期间需定期监测肝功能、眼部情况等不良反应。绝经后男性患者：可选择芳香化酶抑制剂（AI）治疗，如来曲唑、阿那曲唑等，推荐剂量与女性患者相同。由于男性体内雌激素主要由肾上腺分泌的雄激素经芳香化酶转化而来，AI可抑制芳香化酶活性，减少雌激素的生成。但使用AI治疗前需联合去势治疗（如戈舍瑞林、亮丙瑞林等），以抑制睾丸雄激素的分泌。耐药或复发转移性患者：对于内分泌治疗耐药의患者，可考虑换用其他内分泌治疗药物，如氟维司群，或联合靶向治疗药物（如CDK4/6抑制剂）。（三）化学治疗化疗适用于浸润性乳腺癌患者，尤其是淋巴结阳性、ER阴性、HER-2阳性或肿瘤体积较大的患者：辅助化疗：对于Ⅱ期及以上的男性乳腺癌患者，术后可给予辅助化疗，以降低复发转移风险。常用化疗方案包括AC方案（多柔比星+环磷酰胺）、TC方案（多西他赛+环磷酰胺）、AC-T方案（AC方案序贯多西他赛）等，化疗周期通常为4-8周期。新辅助化疗：对于局部晚期男性乳腺癌患者，可先行新辅助化疗，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率，同时可评估肿瘤对化疗药物的敏感性。新辅助化疗方案与辅助化疗方案相似，化疗周期为2-4周期后评估疗效。姑息化疗：对于复发转移性男性乳腺癌患者，姑息化疗可缓解症状，提高生活质量，延长生存期。常用化疗药物包括紫杉类（多西他赛、紫杉醇）、蒽环类（多柔比星、表柔比星）、卡培他滨等，可单药或联合使用。（四）靶向治疗靶向治疗主要适用于HER-2阳性的男性乳腺癌患者：辅助靶向治疗：对于HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，术后需给予曲妥珠单抗靶向治疗，推荐剂量为首次8mg/kg，后续6mg/kg，每3周一次，持续1年。曲妥珠单抗可特异性结合HER-2受体，抑制肿瘤细胞的增殖和存活。新辅助或姑息靶向治疗：对于HER-2阳性的局部晚期或复发转移性患者，可在化疗基础上联用曲妥珠单抗，或联合帕妥珠单抗等其他靶向治疗药物，以提高疗效。（五）放射治疗放疗适用于术后辅助治疗、局部晚期患者的姑息治疗：术后辅助放疗：对于行乳房切除术且存在高危因素的患者，如腋窝淋巴结阳性≥4枚、T3-T4期肿瘤、手术切缘阳性等，术后需给予胸壁及区域淋巴结放疗，以降低局部复发风险。对于行保乳手术的患者，术后需给予全乳腺放疗。姑息放疗：对于局部复发或远处转移的患者，放疗可缓解疼痛、控制局部病灶，提高生活质量。如骨转移患者行局部放疗可缓解骨痛，脑转移患者行全脑放疗可控制颅内病灶。五、随访（一）随访时间术后2年内，每3-6个月随访一次；术后3-5年，每6-12个月随访一次；术后5年以上，每年随访一次。（二）随访内容体格检查：包括乳房、腋窝、锁骨上淋巴结检查，评估局部复发情况；影像学检查：每6-12个月行乳腺超声检查，每年行胸部CT、腹部超声或CT检查，必要时行骨扫描检查；实验室检查：定期检测血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如CEA、CA15-3）等；内分泌治疗监测：对于接受内分泌治疗的患者，定期监测性激素水平、肝功能等，评估治疗效果及不良反应。六、特殊情况处理（一）男性乳腺发育与乳腺癌的鉴别男性乳腺发育表现为双侧乳晕区对称性肿块，质地较软，边界清晰，活动度好，一般无乳头溢液或皮肤改变。超声检查显示乳腺组织增生，无占位性病变。对于单侧、质地较硬、边界不清的乳腺肿块，需高度怀疑乳腺癌，及时行病理活检明确诊断。（二）遗传性男性乳腺癌约5%-10%的