《伤口愈合新进展与美容缝合技术》课件

内容提要伤口愈合新进展1瘢痕形成的原因及干预措施2美容缝合技术3皮瓣4伤口愈合新进展伤口的特性急性创伤慢性创伤外科手术伤口创伤烧伤糖尿病足溃疡下肢静脉性溃疡动脉腿部、足部溃疡外科手术污染长手术时间延误处理的创伤细胞坏死或异体组织细胞坏死或异体组织

(通常组织处于缺氧状态）时间长创伤面积大或深处于易感染区域类型特性外科手术切口表皮层真皮层皮下脂肪筋膜、肌肉层次组织/修补特性—皮下组织主要成分为脂肪，也含有较多纤维组织。分布到皮肤的血管、淋巴管和神经由皮下组织中通过。通常需要14天完全愈合。皮下组织含丰富水份。组织/修补特性—皮肤覆盖人体外表面，主要分为两层，表皮、真皮。原则上真皮是皮肤的支撑结构。真皮血供丰富，对创伤敏感，而表皮无血供，含极少水份。本质上7-10天愈合，但是再长的时间也不能使其张力完全恢复。伤口愈合的过程炎症期：此阶段约为1~5天,组织无足够的抗张强度,其对合主要依靠缝合材料。增生期：此阶段约为5~14天,胶原开始沉积,使伤口的抗张力强度迅速增加。成熟期：术后14天时，伤口的抗张力强度是最终的25%。40~50天时，亦只能达正常50%，伤口的最后只能达到正常组织抗张力强度的80%左右。创口一期愈合的阶段渗出性/炎症增生期重塑期0-5

天仅靠缝合材料将创口保持在关闭状态。缝线–抗拉强度高5-14

天胶原逐渐取代缝线稳定创口缝线-抗拉强度高7-14

天-1

年缝合材料变得不相关异物-副作用创口二期愈合的阶段渗出(炎症)增生期重塑期周月天组织的不同愈合时间引导组织修复材料的选择7-14

天7-14

天14-28

天8-12

周周*Minimum

healing

times

shown

here

are

for

healthy

individuals

without

medical

complications.5-7

天5-7

天创口愈合的阶段301003000.1

0.3

1

3

10创口产生后天数(对数)ECM=细胞外基质;MMP=金属蛋白酶;TIMP=金属蛋白酶组织抑制因子Enoch

S

and

LeaperDJ.

Surgery.

2008;26:31-37.进一步合成细胞外基质MMP和TIMP活性IV

重塑和疤痕形成最大反应V

疤痕成熟中性粒细胞细胞吞噬淋巴细胞巨噬细胞II

炎症期细胞外基质形成血管生成和肉芽组织形成再内皮化凝血血小板活化I

止血一个或多者阶段的异常可能导致慢性创口的形成这些阶段的异常可能导致肥厚性疤痕和疤痕疙瘩的形成III

增生期细胞和生长因子瘢痕形成的原因及干预措施怎样获得良好的伤口愈合1、切口设计合理2、手术操作精细、微创3、科学的缝合技术—合理选择缝合材料—采用先进的皮下缝合皮下缝合技术—合理采用缝合表皮方法—合理选用敷料整形外科医生最关注术后瘢痕；且病人对于术后“无痕”期待较高对瘢痕的忧虑瘢痕形成的原因包括:整形外科医生的本职就是实现术后“无痕”基因、瘢痕体质病人的健康状况吸烟会对伤口愈合有负面效果营养不良不利于伤口愈合手术类型及技巧手术部位有些部位较易形成瘢痕整形美容手术

其他外科手术高

低容易形成瘢痕的部位可以看出，前胸和后背是容易形成瘢痕的部位9.7%1.2%2.4%47.2%3.4%36.6%0.5%瘢痕形成机理17缝线产生组织反应感染供血不足炎症伤口有张力伤口愈合不好形成瘢痕整形外科医生可以带来良好的伤口愈合效果虽然“好”的瘢痕并不存在，但是还是可以区分好坏18好坏•不明显•很明显•无痛感•会疼痛或发痒•伤口平整•伤口突出•组织柔软•组织变硬•瘢痕细•瘢痕宽•颜色与周围肌肤相近•与周围肌肤颜色差异大•线型•不规则影响瘢痕效果的外科手术因素19影响瘢痕效果的外科手术因素包括:无创操作手术切口的方向:与张力方向平行缝线的选择缝线材质：丝线通常带来较严重瘢痕可吸收缝线的张力支撑时间根据组织愈合周期选择不同张力周期的可吸收缝线，减少伤口异体残留皮肤层的不可吸收缝线需尽快拆除缝线数量的使用足够的缝线数量以达到伤口减张长度适度减少组织穿越拉伤适度的打结长度节约手术时间无创操作切开真皮随意或由于刀钝多次反复，用不锋利的剪刀反复碾锉，挤压真皮组织电刀反复电凝，灼烧真皮；或由于采用福尔马林等消毒剂熏蒸电刀等反复使用的手术器械，不经擦洗将消毒剂带入伤口手术为止血或牵拉使用血管钳反复钳夹真皮组织手术切口方向与张力方向平行瘢痕干预措施减少皮肤层次的张力在众多形成瘢痕特征和影响瘢痕宽度的因素中，张力，是首要因素。1983年,R.C.Wray的一项研究表明，伤口对合所需张力与一年后瘢痕的形成宽度呈现明显的相关性。皮下（真皮层）无异物残留在缝合材料的选择上可以考虑可吸收缝合线的使用，减少皮下异物残留，从而减轻瘢痕的形成。缝合材料对比可吸收缝合材料名称材料抗拉力强度组织反映操作性结牢靠性吸收时间胶原（普通镀铬）牛肌腱差+2差差2周以上肠线动物胶元差+4差差2周以上蛋白线动物胶元差+3差差2周以上抗菌薇乔聚糖乳酸+三氯生抗菌涂层好+1好好2个月普迪思聚二氧六环酰胺好+1一般一般6个月单乔Polyglicaprone

25一般+1好好3个月缝合材料对比不可吸收缝合材料名称材料编制组织反映可操作性结牢靠性丝线丝多股＋4好好爱惜良尼龙单股＋2一般一般尼龙尼龙单股＋2好一般普理灵聚丙烯单股＋1一般好爱惜邦聚酯多股＋2好好不锈钢不锈钢单股＋1差好美容缝合技术用可吸收线缝合脂肪，防止出现死腔用不可吸收缝线或可吸收缝线对皮肤进行缝合一般缝合原则美容整形手术的基本原则无菌手术原则爱护组织和微创操作原则无张力或减张缝合原则根据不同组织愈合周期选择不同张力的缝线精确缝合等距缝合无死腔原则保证组织血供及彻底止血原则间断缝合法方法：每缝一针即打结，缝线互不相连缝合时进针角度应与皮面垂直，稍多带些皮下组织，使创缘平整并稍外翻针距4mm，边距2mm拆线时，各线一一剪除，抽出优点：容易、简单、危险小缺点：如果缝得太表浅，可导致伤口缝合缘内翻，缝合张力大时，可形成蜈蚣样缝线瘢痕缝线选择：不可吸收缝线聚丙烯（普理灵PROLENE）尼龙线（爱惜良ETHILON)连续缝合间断缝合缝线污染可以增加感染的风险优势张力分布更好，组织扭曲更少缝合更快，缩短手术时间费用更低材料更少，降低异物的引入劣势如果有缝线断裂，则创口关闭失败的风险增加29优势可以用于关闭不规则区域可以将感染扩散的风险降到最低，允许拆除被感染的缝线如果只有一针缝线断裂，创口关闭失败的风险更低劣势线结增加异物材料和并发症的风险耗时水平褥式缝合方法：缝针距伤口边缘0.5－1mm垂直刺入皮肤并深达缺损深处，穿过深部缺损，以相等的边距从伤口对侧缘穿出再于同侧以相等边距进针，垂直刺入皮肤并深达缺损深处，穿过深部缺损，以相等的边距从伤口对侧缘穿出双重方结系之优点：降低伤口张力，关闭死腔，并进一步加强伤口边缘外翻缺点：属于绞窄缝合，其张力可压窄组织。因此在背部、臀或胸部张力较大时采用缝线选择：不可吸收缝线:聚丙烯（普理灵PROLENE）/尼龙线（爱惜ETHILON)垂直褥式缝合方法：缝针距伤口边缘0.5－1cm垂直刺入伤口深处，然后通过伤口基底，从伤口对侧缘穿出（穿出的边距与进针相等）。再返转针的方向，从伤口的同侧，边距更近一些(0.1－0.3cm)刺入皮肤，这时缝针及缝线仅表浅地穿过真皮并从另一侧等距离穿出拉紧缝线，使伤口边缘靠拢，同时消除死腔使伤口边缘外翻优点：可以加强有明显张力的皮肤外翻，以及关闭因深部组织缺损而形成的死腔对创缘的血运影响较小缺点：是一种缝合线上有明显张力的减张缝合，容易产生瘢痕缝线选择：不可吸收缝线—聚丙烯（普理灵PROLENE）尼龙线（爱惜良ETHILON)连续锁边缝合法方法：从一侧边缘进针，另一侧边缘穿出，针线从绕的线圈内穿出拉紧缝合线再缝下一针，连续锁边缝合数针，不必打结优点：缝合较快，省时间缺点：如一断裂，可使较长一段线松脱缝合结束后不能进行修正缝线选择：不可吸收缝线聚丙烯（普理灵PROLENE）尼龙线（爱惜良ETHILON)埋没垂直褥式缝合法方法：垂直褥式埋没缝合法（浅筋膜及真皮层减张缝合）优点：缝合外观如“倒梯形”，两侧切口严密对合，并轻度外翻包含较多真皮及皮下组织，有效地将伤口张力分散至周围皮肤中线结位于浅筋膜深面，真皮层内亦无异物，降低感染，炎症反应，伤口裂开等风险，有助于减少瘢痕的形成缝线选择：抗菌薇乔（可吸收线）改良埋没垂直褥式缝合改良埋没垂直褥式缝合原理：在缝合前修正伤口，减掉部分脂肪和皮下组织使伤口呈梯形缝合时，真皮层无异物（可减少瘢痕）在伤口远处的真皮层减张方法：—从深部进针（脂肪/筋膜），浅部出针（皮下脂肪和真皮交界处）对面从浅部进针，再从深部进针—最终，线结是打在深部的使用可吸收线缝合，最终无异物残留优点：—减张效果好，对合好—缝完后真皮层没有缝线—表皮充分向上翘起，随时间后移而缓解瘢痕变宽—由于将张力的着力点大范围向外，对合面血液循环影响明显变小具体操作见操作视频术中术毕术后一周术后3年术前剖腹产手术普通缝合与美容缝合效果对比黑箭头所指示三年前常规缝合取皮区遗留创面后的疤痕效果；白箭头所指示三年后采用我们的皮下缝合技术在同一术区缝合后瘢痕（取皮最宽6.5cm）形成效果。F示半年后结果面部疤痕修整连续皮内缝合方法：自一侧皮内顺切口方向穿入，再从另一侧皮内穿出，以同样的方法两侧交替缝合，直到切口端收紧缝线打结进出时保持在同一平面，以免缝合不平拆线时，剪除一端扣节，提另一端扣节轻轻抽出即可优点：皮内缝合后表皮对和无张力，表皮不必缝合，可减少缝线反应引起的增生瘢痕缺点：如果线太细或操作不当易出现断线情况，一旦断线难以拔除缝线选择：不可吸收缝线聚丙烯（普理灵PROLENE）改良式皮内连续缝合第一针：使用改良埋没垂直褥式缝合的方法缝合缝合完后打结，剪掉一根线头，预留一根改良式皮内连续缝合从伤口对侧起第二针也使用改良埋没垂直褥式缝合的方法改良式皮内连续缝合

轻轻牵拉开真皮，开始做皮内连续缝合

缝合后，收紧缝线，与第一针预留的线头打结，结打在了深部

缝线选择：单股可吸收（单乔）/聚丙烯（普理灵

PROLENE）具体操作见操作视频