家属监外执行申请书范文

家属监外执行申请书范文申请书一：

尊敬的监狱管理局司法部门领导：

您好！

我是XXX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现年XX岁，系XX省XX市XX区XX路XX号居民。我的丈夫/妻子/父亲/母亲（根据实际情况选择）XXX，性别X，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因XX罪于XXXX年XX月XX日被XX省XX市XX区人民法院判处有期徒刑XX年，刑期至XXXX年XX月XX日止。根据法院判决，其刑期原应于XXXX年XX月XX日交付监狱执行，但因其身患严重疾病/家庭特殊困难/有怀孕妇女在哺乳期等特殊情况，经XX省XX市XX区人民检察院提请，XX省XX市XX区人民法院裁定，对其暂予监外执行。现根据相关规定，特向贵局提出监外执行申请书，恳请予以批准。

###一、申请内容

本人郑重申请，请求贵局依法批准XXX暂予监外执行。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条的规定，对于被判处有期徒刑或者拘役的罪犯，有下列情形之一的，可以暂予监外执行：（一）有严重疾病需要保外就医的；（二）怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女；（三）生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的。XXX符合上述情形之一，故特此申请。

###二、申请原因

####1.罪犯身体状况符合监外执行条件

XXX自XXXX年XX月XX日被判处有期徒刑以来，身体状况一直不佳。经XX省XX市XX医院诊断为XX病（具体病情描述，如：XX病晚期，多处器官衰竭，需要长期药物治疗和定期复查），病情严重，生活难以自理。若继续在监狱服刑，不仅不利于其病情恢复，反而可能因监狱医疗条件有限、生活照顾不周而加重病情，甚至危及生命。

根据《罪犯保外就医执行办法》的规定，XXX的病情已符合保外就医的条件。本人已向贵局提交了XXX的全部病历材料，包括住院记录、诊断证明、医疗费用清单等，并附有XX省XX市XX医院出具的《关于XXX病情的证明》，证明其病情确实需要保外就医。XXX在狱中期间，也曾多次向监狱提出保外就医申请，但因其病情未达到监狱规定的标准，未能获准。现根据其病情变化，再次提出申请，恳请贵局予以重视。

####2.家庭特殊困难，需要照顾家人

XXX作为家庭的主要经济来源，家中尚有年迈父母需要赡养，年幼子女需要抚养。其妻子XXX（或：母亲XXX）现年XX岁，身患XX病，长期需要药物治疗和护理，无法从事重体力劳动。若XXX入狱服刑，家庭经济将陷入更加困境，年迈父母无人照料，年幼子女无人管教，家庭将面临崩溃的边缘。

本人作为XXX的近亲属，有责任照顾其家庭，确保其子女健康成长，老人得到妥善照料。若XXX能够暂予监外执行，本人将全力照顾其家庭，确保其家庭生活稳定，社会秩序良好。

####3.社会危害性较小，适用监外执行不致危害社会

XXX所犯罪行属于XX罪，属于情节较轻的犯罪。在狱中期间，其表现良好，积极改造，从未出现违规行为。根据其在监狱的表现，以及其犯罪性质和社会危害性，可以认定其适用监外执行不致危害社会。

本人保证，若XXX暂予监外执行，将严格遵守法律法规，确保其不危害社会，不重新犯罪。本人将对其进行严格的监督和教育，督促其积极配合治疗，早日康复，回归社会。

###三、决心和要求

####1.本人决心照顾好家庭，确保社会稳定

本人作为XXX的近亲属，深知其家庭的责任重大。若贵局批准XXX暂予监外执行，本人将竭尽全力照顾其家庭，确保其子女健康成长，老人得到妥善照料。本人将严格遵守法律法规，配合监狱的管理，确保XXX不危害社会，不重新犯罪。

本人将以实际行动证明，监外执行不仅不会危害社会，反而能够更好地维护社会稳定。本人将积极履行家庭责任，为XXX提供必要的医疗和护理，使其早日康复，回归社会。

####2.具体要求

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》和《罪犯保外就医执行办法》的规定，本人提出以下具体要求：

（1）请求贵局依法对XXX的病情进行复核，并批准其暂予监外执行；

（2）请求贵局指定XX省XX市XX医院作为XXX的保外就医医院，并确保其能够得到及时、有效的治疗；

（3）请求贵局对XXX的监外执行进行严格监督，确保其不违反法律法规，不危害社会；

（4）请求贵局在XXX监外执行期间，对其家庭提供必要的帮助和支持，确保其家庭生活稳定。

####3.态度鲜明，坚决支持司法决定

本人深知法律的神圣和权威，完全尊重司法机关的判决和决定。本人将以实际行动支持司法机关的工作，积极配合司法机关的管理，确保XXX在监外执行期间严格遵守法律法规，不危害社会。

本人将以诚实守信的态度，履行家庭责任，确保其家庭生活稳定，社会秩序良好。

###四、结尾

恳请贵局认真审查本人的申请，充分考虑XXX的实际情况，依法批准其暂予监外执行。本人将严格遵守法律法规，积极配合司法机关的管理，确保其不危害社会，不重新犯罪。

此致

敬礼！

###五、落款

申请人：XXX（单位盖章）

XXXX年XX月XX日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人：王明，男，汉族，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX街道XX号XX小区XX栋XX单元XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX（注：此处电话仅为格式示例，实际申请时无需填写）。申请人系被申请人李强（身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）的配偶，现从事XX工作，单位为XX公司，职务为XX。申请人与被申请人于XXXX年XX月XX日登记结婚，婚后共同生活，育有一子一女，儿子王小军，现年XX岁，就读于XX学校；女儿王小丽，现年XX岁，就读于XX学校。申请人家庭经济状况一般，主要依靠申请人及被申请人收入维持生活。申请人的家庭成员包括其父母、配偶及子女，家庭关系和睦，社会关系良好。

二、申请事项

本人王明，作为被申请人李强的配偶，现郑重向贵局提出申请，请求贵局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条之规定，对被申请人李强暂予监外执行。被申请人李强因犯XX罪，于XXXX年XX月XX日被XX省XX市XX区人民法院判处有期徒刑XX年，刑期至XXXX年XX月XX日止。鉴于被申请人李强目前存在严重疾病需要治疗，且家庭确有特殊困难，需要其照顾，恳请贵局依法批准将被申请人李强暂予监外执行，由本人负责监外看管和监督。

三、事实与理由

（一）被申请人李强患有严重疾病，符合监外执行条件

被申请人李强自XXXX年XX月XX日被判处有期徒刑以来，身体状况逐渐恶化。XXXX年XX月XX日，被申请人因XX症状入住XX医院，经诊断为XX病（具体病情描述，如：XX病晚期，多器官功能衰竭，需要长期药物治疗和定期复查）。该病属于重大疾病，需要长期住院治疗和护理，且治疗费用较高。XX医院出具的《病情证明》中明确指出，被申请人若继续在监狱服刑，不仅不利于其病情恢复，反而可能因监狱医疗条件有限、生活照顾不周而加重病情，甚至危及生命。

被申请人自入院以来，一直处于治疗状态，病情时好时坏，需要定期进行化疗、输血等治疗。根据医生的诊断，被申请人需要长期服药，并定期到医院复查，以监测其病情变化。若被申请人继续在监狱服刑，其治疗将无法得到及时有效的保障，病情将难以控制，最终可能导致死亡。这不仅是对被申请人生命健康权的漠视，也是对司法资源的浪费。

根据《罪犯保外就医执行办法》的规定，被申请人李强的病情已符合保外就医的条件。本人已向贵局提交了被申请人的全部病历材料，包括住院记录、诊断证明、医疗费用清单等，并附有XX医院出具的《关于李强病情的证明》，证明其病情确实需要保外就医。被申请人在狱中期间，也曾多次向监狱提出保外就医申请，但因其病情未达到监狱规定的标准，未能获准。现根据其病情变化，再次提出申请，恳请贵局予以重视。

（二）家庭特殊困难，需要被申请人照顾

被申请人李强作为家庭的主要经济来源，家中尚有年迈母亲需要赡养，年幼子女需要抚养。其母亲现年XX岁，身患XX病，长期需要药物治疗和护理，无法从事重体力劳动。若被申请人入狱服刑，家庭经济将陷入更加困境，年迈母亲无人照料，年幼子女无人管教，家庭将面临崩溃的边缘。

被申请人的儿子王小军现年XX岁，就读于XX学校，学习成绩良好，但性格内向，缺乏自信，需要父亲经常鼓励和指导。被申请人的女儿王小丽现年XX岁，就读于XX学校，正在上小学，需要父亲陪伴其完成作业，辅导其学习。若被申请人入狱服刑，不仅家庭经济将陷入困境，孩子的成长也将受到严重影响。

本人作为被申请人的配偶，有责任照顾其家庭，确保其子女健康成长，老人得到妥善照料。若被申请人能够暂予监外执行，本人将全力照顾其家庭，确保其家庭生活稳定，社会秩序良好。本人现年XX岁，身体健康，有劳动能力，能够胜任家庭照顾工作。本人已向贵局提交了个人收入证明，证明本人有能力和条件照顾被申请人家庭。

（三）被申请人社会危害性较小，适用监外执行不致危害社会

被申请人李强所犯罪行属于XX罪，属于情节较轻的犯罪。在狱中期间，其表现良好，积极改造，从未出现违规行为。根据其在监狱的表现，以及其犯罪性质和社会危害性，可以认定其适用监外执行不致危害社会。

本人保证，若被申请人暂予监外执行，将严格遵守法律法规，确保其不危害社会，不重新犯罪。本人将对其进行严格的监督和教育，督促其积极配合治疗，早日康复，回归社会。本人将以实际行动证明，监外执行不仅不会危害社会，反而能够更好地维护社会稳定。本人将积极履行家庭责任，为被申请人提供必要的医疗和护理，使其早日康复，回归社会。

四、落款

恳请贵局认真审查本人的申请，充分考虑被申请人李强的实际情况，依法批准其暂予监外执行。本人将严格遵守法律法规，积极配合司法机关的管理，确保被申请人不危害社会，不重新犯罪。

此致

敬礼！

申请人：王明（单位盖章）

XXXX年XX月XX日

申请书三：

一、称谓

尊敬的XX省XX市XX区人民法院司法警察支队领导：

二、申请事项与理由

(一)申请事项

本人，XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系在押犯XXX（性别：男/女，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）的近亲属（选择：配偶/父母/子女），现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条及相关司法解释的规定，特向贵支队提出申请，请求依法对在押犯XXX暂予监外执行。XXX因犯XX罪，于XXXX年XX月XX日被XX省XX市XX区人民法院判处有期徒刑XX年，刑期至XXXX年XX月XX日止，刑期原应于XXXX年XX月XX日交付监狱执行。现鉴于XXX存在特殊情形，恳请贵支队依法审核，并提请法院裁定对其暂予监外执行。

(二)申请理由

1.在押犯XXX患有严重疾病，符合保外就医条件，继续羁押对其生命健康构成严重威胁。

在XXX被判处刑罚入狱以来，其身体状况便逐渐恶化。XXXX年XX月XX日，XXX因XX症状首次入住XX医院，经诊断为XX病（需详细具体，如：终末期肾病，每周需进行三次血液透析；或：癌症晚期，多处转移，需长期化疗和姑息治疗；或：严重心脏病，需长期服用药物并定期监测心功能等）。该病属于《罪犯保外就医执行办法》规定的需要保外就医的严重疾病范畴。

具体病情如下：

XXX目前病情已处于XXXX阶段，主要症状表现为XXXX（如：剧烈疼痛难以忍受、严重水肿导致活动受限、频繁恶心呕吐影响进食、持续低烧难以退去等）。根据XX医院出具的《病情证明》及历次住院记录，显示XXX的病情XXXX（如：持续恶化、反复发作、治疗效果不佳、存在严重并发症风险等）。医院专家意见指出，XXX若继续在监狱服刑，狱内医疗条件有限，无法提供与其病情所需相匹配的持续、规范治疗（如：需要特定药物、特定设备检查、频繁住院治疗等），且监狱生活作息、饮食结构及环境均不利于其病情稳定，将极大加重其病情，甚至可能因医疗不及时或并发症而危及生命。

本人已向贵支队提交了XXX的全部病历材料，包括但不限于住院病历、诊断证明书、医学影像报告（如：CT、MRI报告）、病理报告、血液检查报告、尿液检查报告、心功能检查报告、医院出具的《关于XXX病情的证明》以及监狱医院对其身体健康的评估意见等。这些材料充分证实了XXX病情的严重性及其保外就医的必要性。XXX在狱中也曾多次向监狱提出保外就医申请，但因其病情当时未达到监狱规定的具体标准或存在其他考量，未能获准。现XXX病情经医院确诊并持续加重，符合《罪犯保外就医执行办法》第X条关于“XXXX”的规定，恳请贵支队重新审核并支持其保外就医申请。

2.在押犯XXX家庭确有特殊困难，需要其回家照顾，其家庭成员的健康及生活状况直接受其影响。

在押犯XXX系家中唯一经济支柱/主要劳动力，其家庭状况特殊，具体情况如下：

(选择或结合实际情况详细描述)

***情况一：家庭有年迈患病需要照顾的老人。**XXX的父母/祖父母现年XX岁，身患XX病（如：老慢病、瘫痪在床等），长期需要XXX照顾生活起居、购买药品、进行护理。若XXX入狱服刑，不仅老人无人照料，病情将无法得到及时有效管理，可能导致生活无法自理甚至死亡。家庭将失去最后的依靠，陷入困境。

***情况二：家庭有年幼需要抚养的子女。**XXX育有一子/女，名XXX，现年XX岁，正在就读于XX学校（小学/中学/大学），需要父亲/母亲陪伴照顾，辅导学习，参与成长。若XXX入狱服刑，孩子将失去父爱/母爱，在情感上受到巨大伤害，学习成绩可能下降，性格也可能变得孤僻内向。孩子的成长将受到严重影响。

***情况三：家庭有重病需要照顾的配偶或其他亲属。**XXX的配偶/兄弟姐妹/子女等亲属现患XX病，需要XXX承担主要的医疗费用支出和护理工作。若XXX入狱服刑，家庭不仅失去经济来源，且重病亲属将无人照料，治疗费用将无力承担，可能导致病情恶化。

***情况四：家庭是孤寡老人或残疾人士。**XXX是家中唯一的劳