患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度（一）住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。（二）通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗护理方案，保证医疗质量和患者安全。（三）患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。（四）应在规定的时限内完成对患者的评估。（五）执行患者病情评估人员的职责1.在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。2.随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。3.在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。4.评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。5.积极参加患者病情评估相关继续教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（六）医师对患者病情评估1.医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。2.按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》以及相关制度的规定，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。对患者病情的评估结果需记录在住院病历中，可以以病例分型或文字等形式记录，并根据病情变化在病程记录中及时记录，以便指导患者的诊疗活动。3.手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。4.对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。5.住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6.患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7.对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（七）护理对患者的病情评估1.初次评估：责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：（1）生理状态；（2）心理状态；（3）费用支付及经济状况；（4）营养状况；（5）自理能力和活动耐受力；（6）患者安全；（7）家庭支持；（8）教育需求；（9）疼痛和症状管理；（10）出院后照顾者和居住情况。2.鼓励患者/家属参与治疗和护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、3.再次评估护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：=1\*GB3（1）按医嘱定期测量生命体征；=2\*GB3（2）生理状态；=3\*GB3（3）心理状态；=4\*GB3（4）营养状况；=5\*GB3（5）自理能力和活动耐受力；=6\*GB3（6）患者安全；=7\*GB3（7）家庭支持；=8\*GB3（8）教育需求；=9\*GB3（9）疼痛和症状管理；=10\*GB3（10）治疗依从性。4.在下列情况下，需对患者及时评估及记录，评估重点内容按医嘱及病情需要决定。=1\*GB3（1）判断患者对药物、治疗及护理的反应；=2\*GB3（2）病情变化；=3\*GB3（3）创伤性检查；=4\*GB3（4）镇静/麻醉前后。（七）教育监督考核机制1.对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1次患者病情评估相关培训和教育，提高评估工作质量。2.本制度执行情况将纳入医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升挂钩。3.医务部、护理部等职能部门对患者病情评估工