组织多普勒在心脏再同步化治疗中的应用专家讲座

组织多普勒在心脏再同时化治疗中应用第1页心脏再同时治疗是慢性心力衰竭有效治疗伎俩之一；但仍有20%-30%符适当应症患者对CRT无反应。第2页原因：左室同时性及最迟激动部位确实定、心肌瘢痕存在、CRT程控优化、左室电极植入。心脏再同时化起搏治疗当前所面临问题是:怎样选择病例、左室电极位置放置、和怎样进行起搏参数优化。第3页超声心动图新技术组织多普勒能够评定心脏不一样时，预测患者对该治疗是否有效，对CRT起搏电极导线位置，尤其是左心室电极导线位置，起搏器参数最正确设置、起搏器术后疗效评定有着主要指导意义。第4页组织多普勒原理：心脏血流和室壁运动速度和振幅范围是不相同，血流成像技术是使心脏多普勒信号经过高通滤波器后，将低速室壁运动信号滤除，显示是高速运动血流信息。TVI技术则相反，是使计算机系统选择出低速、高振幅室壁运动信息，直接反应心肌组织本身运动。第5页能够经过定量不一样节段心肌收缩速度和时间,提供电-机械耦联信息,能够比QRS时限及传统心脏超声技术更敏感和准确地反应心脏运动同时性。第6页选择病例：很多研究报道,QRS宽度不能完全反应心室机械收缩同时性,机械不一样时是反应心肌收缩不一样时直接指标和评价预后独立原因。这一技术作为心电标准一个良好补充用于指导CRT病例筛选,从而提升CRT反应率使心衰患者能够最大获益。第7页选择病例：当前判断不一样时标准主要是心电图QRS时限增宽,这个指标是一个电活动参数.有研究表明在正常QRS波心力衰竭患者中仍存在机械收缩不一样时；QRS波宽度不能真实代表机械运动同时性。研究表明病态心肌电与机械活动存在延迟耦联,即二者耦联间期大大超出60ms,因而心室各部分电活动可能处于同时状态以致除极形成QRS波时限正常,但延迟耦联机械活动却发生了病理性延迟,引发不一样节段心肌收缩延迟和不一样时。当前相关心力衰竭心肌分子生物学研究提醒，心脏机械活动失同时化还可能与衰竭心脏心肌细胞外基质沉积、细胞丢失及心肌肥厚、心肌细胞内超微结构改变如线粒体和收缩蛋白降低、相关酶氧化磷酸化相关。研究者认为可能是衰竭心脏心肌细胞形态及超微结构发生改变从而造成心室收缩不一样时，而对电传导并未产生显著影响。第8页选择病例：另一个可能是右室除极速度非常快，即使左室不一样时仍产生窄QRS波群。所以慢性心力衰竭患者心室内电传导延迟与收缩不一样时之间并不存在必定联络.所以在年公布心力衰竭心脏再同时治疗研究首先引入超声不一样时指标,要求QRS时限介于120ms至149ms之间患者必须满足一定心脏运动不一样时指标才给予CRT。第9页左室电极位置放置：CRT无效原因之一为左室电极位置不妥，左室电极应置于收缩最延迟部位。假如不能在收缩最延迟部位插入电极,而将电极放置在其它位置,效果显著减弱。而且插入电极部位与收缩最延迟部位距离较远则效果减弱。第10页左室电极位置放置：研究经过测定各节段心肌收缩达峰值速度时间差来评价室内同时性:采集心尖四腔心、两腔心以及左室长轴三个切面,分别测量左室基底段、中段共12个节段收缩达峰时间(Ts),当任意两个节段达峰时间差(Ts-maxD)>100ms时被认为存在室内不一样时；同时计算12个节段收缩达峰时间标准差(Ts-s),作为左室“收缩不一样时指数”。与CRT疗效相关性研究表明左室12个节段收缩达峰时间标准差（Ts-s）>34.4ms时预测CRT有效灵敏度为87%,特异度为81%。第11页左室电极位置放置：两个指标评价室内不一样时:在12个节段中任意2个节段Ts相差最大值（Ts-maxD)大于100ms认为存在室内不一样时；或12个节段中Ts标准差(Ts-s),当标准差大于34.4ms认为存在室内不一样时。第12页健康成人左室壁PW-TDI频谱形态

第13页DCM慢性心衰患者左室壁PW-TDI频谱形态改变第14页左室电极位置放置：Yu等采取TDI技术队56例QRS波时限增宽顽固性心衰患者左室壁各节段进行分析，结果显示：收缩最延迟部位以左室下壁最为多见(45%)；其次为侧壁(30%)、后壁(25%)、后间隔（16%）；前间隔及前壁最为少见(5%,11%)；但另有研究表明最晚收缩位置以左室侧壁最多见(35%),其次是前壁和后壁(26%,23%),下壁及间隔最少见(16%)。可见收缩最延迟部位因人而异,对应地最正确起搏部位也应个体化选择。

第15页怎样进行起搏参数优化：经过哪种方法快速便捷设定最正确VV间期，最大程度上减小左心室收缩不一样时，和(或)提升左心室收缩功效，当前尚无定论。在临床工作中主要依据超声心动图左心室流出道或主动脉瓣血流频谱计算出主动脉速度时间积分，再经过公式运算得出心输出量，经过评价不一样心室延迟时间条件下心输出量高低来决定最正确VV间期。当前较多临床研究表明，组织多普勒技术对心室内同时性观察有其独到之处。第16页应用超声心动图指导心脏再同时化治疗间期优化常规统计各瓣口及左心室流出道前向血流脉冲频谱。开启组织多普勒速度成像模式，留取心尖四腔观、心尖两腔观及心尖左心室长轴观3个完整心动周期动态图像。术后依据二尖瓣前向血流频谱确定最正确起搏AV间期，其定义为二尖瓣前向血流频谱E峰、A峰分离，A峰无切尾，二尖瓣前向流速时间积分(mitralvalvevelocity-timeintegral，VTIMv)最大。感知AV间期常规较起搏AV间期缩短30ms。在调整优化AV间期基础上进行VV间期调整。第17页应用超声心动图指导心脏再同时化治疗间期优化心室起搏模式设定为双室同时起搏和双室次序起搏。双室次序起搏VV间期分别设定为4、12、20、40、60、80ms(右心室提前起搏或左心室提前起搏)。转换每一个模式时间间隔为10min。并各取得主动脉前向流速时间积分(aorticvelocity-timeintegral，VTIAo)，测3次取平均值。选VTIAo值最大者，最终在取得很好VV间期基础上应用组织多普勒测得收