肠外营养工作制度

PAGE肠外营养工作制度一、总则（一）目的为规范肠外营养工作流程，确保患者获得安全、有效的营养支持，提高医疗质量，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及肠外营养治疗的科室及相关工作人员。（三）基本原则1.遵循科学、合理、个体化的原则，根据患者的病情、营养状况、代谢需求等制定合适的肠外营养方案。2.严格遵守无菌操作原则，防止感染等并发症的发生。3.确保肠外营养制剂的质量和安全性，选用符合国家标准的产品。4.加强医护人员之间的沟通协作，共同做好患者的肠外营养支持工作。二、肠外营养适应证与禁忌证(一)适应证1.胃肠道梗阻。2.胃肠道吸收功能障碍：如广泛小肠切除术后、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等。3.重症胰腺炎：早期采用肠外营养支持可减轻胰腺负担，利于病情恢复。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、感染等患者处于高代谢状态，营养需求增加，肠外营养可补充能量和营养素。5.严重营养不良：患者存在蛋白质能量营养不良，预计不能经胃肠道进食超过7天者。(二)禁忌证1.严重水、电解质及酸碱平衡失调。2.休克尚未纠正。3.肝、肾功能衰竭。4.对肠外营养制剂中任何成分过敏。三、肠外营养制剂的选择与管理(一)制剂种类1.碳水化合物制剂：常用葡萄糖，是肠外营养的主要能量来源。2.脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸，分为长链脂肪乳剂和中链/长链脂肪乳剂。3.氨基酸制剂：提供合成蛋白质所需的氨基酸，根据患者病情和营养状况选择不同剂型。4.维生素制剂：包括水溶性维生素和脂溶性维生素，满足患者维生素需求。5.微量元素制剂：补充患者所需的微量元素。(二)选择原则1.根据患者的营养状况、病情、代谢需求等综合考虑选择合适的制剂种类和配方。2.对于肝功能不全患者，可选用富含支链氨基酸的氨基酸制剂；对于肾功能不全患者，需调整氨基酸的用量和种类。3.脂肪乳剂的选择应根据患者的脂肪代谢情况、血脂水平等决定，避免使用后出现高脂血症等不良反应。(三)制剂管理l.采购管理由医院药剂科统一采购肠外营养制剂，选择具有合法资质的供应商。采购时应严格审核产品的质量、资质证明等文件，确保产品符合国家标准。2.储存管理设立专门的肠外营养制剂储存库，保持库内温度、湿度适宜，符合产品储存要求。按照制剂的种类、规格、有效期等分类存放，并有明显标识。定期盘点库存，及时清理过期、变质的制剂。3.发放管理临床科室根据患者的治疗需要填写肠外营养制剂申请单，经科室负责人签字后提交至药房。药房按照申请单发放制剂，并做好发放记录，记录内容包括制剂名称、规格、数量、发放时间、领取科室及人员等。四、肠外营养方案的制定(一)评估1.患者入院后，责任护士应对患者进行全面的营养评估，包括病史、饮食情况、体重变化、实验室检查（如血常规、生化指标、血清蛋白等）等。2.管床医生根据营养评估结果，结合患者的病情，确定是否需要进行肠外营养支持以及支持的方式和时间。(二)方案制定1.根据患者的能量需求、蛋白质需求、液体平衡等计算肠外营养制剂的用量。能量需求：可采用HarrisBenedict公式等计算患者的基础能量消耗，再根据患者的活动量、病情等进行调整。一般非蛋白质热量供给为105126kJ/(kg·d)，其中碳水化合物占50%65%，脂肪占30%50%。蛋白质需求：根据患者的营养状况和病情确定，一般为1.22.0g/(kg·d)。液体量：根据患者的出入量平衡、病情等调整，一般成人每日液体量为20003000ml。2.确定肠外营养制剂的配方，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸制剂、维生素、微量元素等的种类和用量。3.制定肠外营养支持的输注计划，包括输注速度、输注时间等。一般葡萄糖输注速度不宜超过5mg/(kg·min)，脂肪乳剂输注速度不宜超过2.5mg/(kg·min)。(三)审核与调整1.肠外营养方案制定后，应由科室主任或上级医生进行审核，确保方案的合理性和安全性。2.在肠外营养支持过程中，应密切观察患者的病情变化、营养指标变化等，根据患者的反应及时调整方案。如患者出现血糖异常、肝功能损害、血脂升高等情况，应调整制剂的种类和用量；如患者病情好转，可逐渐减少肠外营养支持的量，过渡到肠内营养或经口饮食。五、肠外营养的配制与输注(一)配制环境1.肠外营养的配制应在符合无菌要求的配制中心进行，配制中心应保持清洁、干燥，定期进行空气消毒。2.配制人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌工作服、口罩、帽子、手套等。(二)配制流程1.核对医嘱：配制人员仔细核对肠外营养制剂的种类、规格、数量等与医嘱是否一致。2.准备用物：准备配制所需的注射器、输液袋、标签等物品。3.配制操作：按照无菌操作原则，依次将各种肠外营养制剂加入输液袋中，充分混合均匀。在配制过程中，应注意药物的配伍禁忌，避免发生不良反应。4.核对签名：配制完成后，再次核对配制的内容与医嘱是否一致，并由配制人员签名确认。5.贴标签：在输液袋上贴上标签，注明患者姓名、床号、科室、肠外营养配方、配制时间等信息。(三)输注管理1.输注前准备核对患者信息：护士在输注前应仔细核对患者姓名、床号、科室等信息，确保与输液袋上的标签一致。检查输液装置：检查输液器是否完好，有无漏气、堵塞等情况。连接输液装置：将输液袋与输液器连接，并排气。2.输注途径中心静脉途径：适用于长期肠外营养支持、需要大量补液或输注高渗性溶液的患者。常用的中心静脉途径有锁骨下静脉穿刺置管、颈内静脉穿刺置管等。周围静脉途径：适用于短期肠外营养支持或输注量较小的患者。一般选择上肢较粗直的静脉进行穿刺。3.输注速度根据患者的病情、年龄、耐受性等调整输注速度。一般开始输注时速度宜慢，逐渐增加至所需速度。严格按照医嘱控制输注速度，避免过快或过慢输注引起不良反应。4.输注过程中的观察密切观察患者的生命体征变化，如体温、血压、心率、呼吸等，以及有无不适反应，如寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等。观察输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，如有异常及时处理。定期检查输液装置是否通畅，有无堵塞、漏液等情况。六、并发症的预防与处理(一)感染性并发症1.原因–配制过程中无菌操作不严格。–输液装置污染。–中心静脉置管相关感染。2.预防措施严格遵守无菌操作原则进行肠外营养制剂的配制和输注。定期更换输液装置，一般每24小时更换一次。加强中心静脉置管的护理，保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料；严格遵守置管操作规程，减少穿刺次数；使用抗生素封管时，应严格掌握适应证和剂量。3.处理措施一旦发现感染迹象，应立即停止肠外营养支持，并采集血标本、输液装置等进行细菌培养和药敏试验。根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。对于中心静脉置管相关感染，如怀疑导管相关性血流感染，应及时拔除导管，并将导管尖端进行细菌培养。(二)代谢性并发症1.糖代谢紊乱原因：输注速度过快、胰岛素用量不足或患者本身存在糖代谢异常等。预防措施：严格控制葡萄糖的输注速度，根据患者血糖情况调整胰岛素用量；定期监测血糖，及时调整肠外营养方案。处理措施：如出现高血糖，可适当增加胰岛素用量；如出现低血糖，应立即停止输注肠外营养制剂，给予50%葡萄糖溶液静脉推注，然后根据血糖情况调整后续治疗。2.脂肪代谢紊乱原因：长期大量输注脂肪乳剂、患者脂肪代谢功能障碍等。预防措施：合理选择脂肪乳剂的种类和用量，根据患者血脂水平调整输注速度；定期监测血脂。处理措施：如出现高脂血症，应减少脂肪乳剂的用量，并给予相应的降脂治疗；如出现脂肪超载综合征，应立即停止输注脂肪乳剂，并采取对症治疗措施。3.氨基酸代谢紊乱原因：氨基酸用量不当、患者肝肾功能不全等。预防措施：根据患者的病情和营养状况合理调整氨基酸的用量；对于肝肾功能不全患者，选用合适的氨基酸制剂。处理措施：如出现氮质血症等氨基酸代谢紊乱情况，应调整氨基酸用量，并积极治疗肝肾功能不全。(三)血栓形成并发症1.原因：长期卧床、中心静脉置管、血液高凝状态等。2.预防措施：鼓励患者适当活动，避免长期卧床；对于中心静脉置管患者，可使用抗凝药物封管；对于血液高凝状态患者，可给予相应的抗凝治疗。3.处理措施：一旦发现血栓形成，应根据血栓的部位和严重程度采取相应的治疗措施，如抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗等。七、质量控制与监测(一)质量控制小组成立肠外营养质量控制小组，由医院营养科医生、药剂科药师、临床科室护士长等组成。质量控制小组负责制定肠外营养质量控制标准，定期对肠外营养工作进行检查和评估，并提出改进措施。(二)质量控制标准1.肠外营养制剂的质量符合国家标准，无过期、变质等情况。2.肠外营养方案的制定合理，符合患者的病情和营养需求，经过审核和调整。3.肠外营养的配制和输注严格遵守无菌操作原则和操作规程，无感染等并发症发生。4.定期监测患者的营养指标、生化指标等，评估肠外营养支持的效果。(三)监测内容1.营养指标监测：定期监测患者的体重、血清蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标，评估患者的营养状况变化。2.生化指标监测：监测患者的血糖、血脂、肝肾功能等生化指标，及时发现代谢性并发症。3.并发症监测：观察患者有无感染、血栓形成等并发症发生，及时处理。4.患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者对肠外营养支持工作的满意度，收集患者的意见和建议，不断改进工作。八、培训与考核(一)培训计划1.制定肠外营养培训计划，定期组织医护人员参加培训。培训内容包括肠外营养的基础知识、适应证与禁忌证、制剂选择与管理、方案制定、配制与输注技术以及并发症的预防与处理等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、模拟操作等多种形式，提高培训效果。(二)培训师资选拔具有丰富肠外营养工作经验的医生、护士、药师等担任培训师资，确保培训内容的准确性和实用性。(三)考核制度1.建立肠外营养考核制度，对参加培训的医护人员进行考核。考核内容包括理论知识和实践操作两部分。2.理论知识考核采用闭卷考试的方式，主要考查肠外营养的相关知识和技能；实践操作考核可通过模拟配制肠外营养制剂、静脉穿刺等方式进行，考查医护人员的实际操作能力。3.考核结果与医护人员的职称晋升、绩效奖金等挂钩，激励医护人员积极参加培训，提高肠外营养工作水平。九、沟通与协作(一)医护沟通1.管床医生应及时向护士下达肠外营养医嘱，包括制剂种类、用量、输注速度等，并向护士详细说明患者的病情和营养需求。2.护士在执行肠外营养医嘱过程中，如发现问题或患者出现异常情况，应及时与医生沟通，共同协商调整治疗方案。3.医护人员应定期进行病例讨论，分享肠外营养支持过程中的经验和教训，提高医疗质量。(二)科室协作1.临床科室与药房