护理文书工作制度

PAGE护理文书工作制度一、总则（一）目的护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。为规范护理文书书写，保证护理文书的客观、真实、准确、及时、完整，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理工作中涉及的文书书写与管理。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保护理文书的合法性和规范性。2.客观真实原则护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果，不得虚假、伪造或隐匿。3.准确及时原则记录应准确无误，符合医学术语规范，且在规定时间内完成书写，不得拖延。4.完整规范原则涵盖护理工作的各个环节，内容完整，格式规范，符合统一要求。二、护理文书的种类及内容（一）体温单1.记录内容包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、手术及分娩日期等。2.记录要求（1）体温：根据患者实际测量值，按要求绘制在相应格内，相邻两次体温用蓝线相连，物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，用红“О”表示，并用红色虚线与降温前体温相连。（2）脉搏：绘制方法同体温，脉搏短绌时，心率以红圈表示，脉率以红点表示，两者之间用红线相连，在心率与脉率两曲线之间，每隔4小格画一红线填满。（3）呼吸：用蓝“●”表示，相邻两次呼吸上下错开，在同一平行线上。（4）血压：以mmHg为单位，记录收缩压/舒张压，首次及住院期间每周至少测量并记录1次，病情变化时随时测量记录。对于其他内容，如出入量、体重等，应按照规定的格式和要求准确填写。（二）医嘱单1.长期医嘱单（1）内容：包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（2）要求：长期医嘱由医师直接书写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名。护士执行后，在执行时间栏内填写执行时间，并签全名。长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效。2.临时医嘱单（1）内容：除上述长期医嘱单内容外，还包括临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（2）要求：临时医嘱由医师直接书写在临时医嘱单上，护士执行后，必须在15分钟内执行，并记录执行时间和签名。临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。（三）护理记录单1.一般患者护理记录（1）内容：根据患者病情变化，记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果、特殊检查及治疗后的反应等。（2）要求：由责任护士或值班护士按照护理程序进行记录，采用PIO格式，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）。记录应及时、准确、客观，使用医学术语，避免模糊不清或主观臆断的描述。2.危重患者护理记录（1）内容：详细记录危重患者的病情变化、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、各种管道护理情况等。（2）要求：根据病情随时记录，记录时间应具体到分钟。每班至少记录1次，病情变化时随时记录。记录应使用专用的危重患者护理记录单，格式应符合要求，字迹清晰，不得涂改。（四）手术护理记录单1.内容记录手术患者术前、术中及术后的护理情况，包括患者姓名、科别、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况（如体位、皮肤准备、器械清点、输血输液、用药等）、术后护理措施及效果等。2.要求手术护理记录单应在手术结束后即时完成，由巡回护士和手术器械护士共同填写，并签全名。记录应真实、准确、完整，与手术过程及护理实际情况相符。三、护理文书书写规范（一）书写要求1.字迹清晰护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字体工整，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水书写。2.内容完整各项记录应按要求填写齐全，不得遗漏重要信息。对于病情变化、护理措施及效果等应详细记录，确保内容完整、连贯。3.表述准确使用医学术语，避免使用模糊、笼统或易引起歧义的词汇。记录应客观、准确地反映患者的实际情况，不得夸大或缩小病情。4.签名规范护理文书上的签名应清晰可辨，签全名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应由带教护士或护师审阅并签全名。（二）书写时间1.体温单每天上午7:00测量体温、脉搏、呼吸、血压后记录，新入院患者应在入院后立即测量并记录。2.医嘱单医师下达医嘱后，护士应及时处理并记录执行时间和签名。3.护理记录单一般患者护理记录根据病情变化随时记录，危重患者护理记录应根据病情随时记录，每班至少记录1次。4.手术护理记录单手术结束后即时完成。（三）修改规定1.一般修改护理文书书写过程中出现错别字、漏字等错误，应在错误处用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签全名。2.重要修改如涉及关键信息、病情变化等重要内容的修改，应在原记录旁注明修改日期、修改原因及修改人签名，并在修改处加盖修改章或签名确认。严禁刮、擦、涂、粘等掩盖或去除原来字迹的行为。四、护理文书的审核与管理（一）审核制度1.科室审核每班护士书写完成护理文书后，应由责任组长或护士长进行审核，检查记录内容是否完整、准确、规范，发现问题及时纠正。2.护理部审核护理部定期对各科室护理文书进行抽查审核，每月至少抽查1次，对存在的问题进行汇总分析，并及时反馈给科室，督促整改。3.终末审核患者出院或死亡后，病历归档前，由科室护士长对护理文书进行终末审核，确保病历质量符合要求。审核合格后，在病历首页加盖“护理文书审核合格章”。（二）保管制度1.存放地点护理文书应存放在科室固定的病历柜中，按照病历号顺序排列，便于查找和管理。2.保管期限体温单、医嘱单、护理记录单等随病历长期保存；手术护理记录单等保存期限按照相关规定执行，一般不少于3年。3.借阅规定因医疗、教学、科研等需要查阅护理文书时，应办理借阅手续，经科室护士长同意后，在指定地点查阅，不得擅自带出或转借他人。查阅后应及时归还，确保文书的安全与完整。（三）销毁制度护理文书超过保管期限需要销毁时，应按照医院档案管理规定，填写销毁申请表，经科室护士长、护理部主任审核，报医院主管领导批准后，由医院档案管理部门统一组织销毁，销毁过程应有专人负责监销，并做好记录。五、护理文书的质量控制（一）质量标准1.准确性护理文书记录内容应准确无误，与患者实际情况相符，数据准确，医学术语使用规范。2.完整性各项护理文书应填写齐全，涵盖护理工作的各个环节，无遗漏重要信息。3.及时性护理文书应在规定时间内完成书写，记录及时，不延误。4.规范性护理文书的格式、字体、签名等应符合统一要求，书写规范，卷面整洁。（二）质量检查1.定期检查科室每周进行护理文书质量自查，护理部每月组织全院护理文书质量检查，对检查结果进行汇总分析，及时发现存在的问题。2.不定期抽查护理部不定期对各科室护理文书进行抽查，重点检查危重患者护理记录、手术护理记录等关键环节的文书质量。3.问题反馈与整改对护理文书质量检查中发现的问题，护理部及时反馈给科室，要求科室分析原因，制定整改措施，限期整改。整改后进行复查，确保问题得到彻底解决。（三）考核与奖惩1.考核将护理文书质量纳入护理人员绩效考核内容，对护理文书书写质量不符合要求的护士进行扣分处理。2.奖励对护理文书书写质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，激励护理人员提高文书书写水平。3.惩罚对护理文书书写存在严重问题，影响病历质量的护士，按照医院相关规定进行严肃处理。六、培训与教育（一）培训计划护理部制定年度护理文书书写培训计划，定期组织护理人员进行培训，培训内容包括护理文书书写规范、法律法规、医学术语等。（二）培训方式1.集中授课定期组织全院护理人员进行集中授课，邀请专家或资深护士讲解护理文书书写的要点和难点，提高护理人员的理论水平。2.案例分析选取典型的护理文书案例进行分析讨论，让护理人员从中吸取经验教训，提高文书书写的实际能力。3.现场指导护士长或资深护士深入科室，对护理人员的文书书写进行现场指导，及时纠正不规范的书写行为。（三）教育内容1.法律法规教育组织护理人员学习国家法律法规及医疗卫生行业标准中关于护理文书书写的相关规定，增强法律意识，确保文书书写的合法性。2.职业道德教育加强护理人员职业道德教育，培养严谨、负责的工作态度，提高对护理文书重要性的认