临床骨科大手术VTE预防要点

骨科大手术患者静脉血栓栓塞症预防专家共识目录1.背景与意义(流行病学特征、疾病负担、危险因素分层)2.风险评估体系(VTE发生风险评估、出血风险评估)3.预防策略选择(分层施策方案)4.基本预防措施(液体、肢体、康复管理)

9.总结与展望5.物理预防措施(IPCD、GCS、VFP)

8.案例分析与实践要点6.药物预防方案(LMWH、DOAC、VKA)

10.参考文献7.健康宣教体系(对象、时机、内容)11.附录：评估工具示例流行病学特征：骨科大手术是VTE的极高危因素骨科大手术(人工黄关节置换术THA、人工

关节置换术TKA、

黄部骨折手术HFS)黄

部

骨

折

手

术HFS)是静脉血栓栓塞症(VTE)

的

极高危因素。我国每年接受此类手术的患者超过120万例。在未采取预防措施的人群中：症状性VTE发生率为2.8%-7.1%-近端深静脉血栓(DVT)占1.2%-肺栓塞(PE)占0.5%-恳死性(PE)占0.5%致死性PE

占0

.15%VTE已成为骨科围手术期非预期死亡的首要

原因，其致死率仅次于肿瘤和心肌梗死。VTE

发

生

率100研究表明，VTE

使患者：-住院时间平均延长4.6天--再入院率增加1.9倍-

-30天病死率升高3.3倍经济影响：-人均直接医疗费用增加约1.8万元长期影响：-VTE后遗症(血栓后综合征PTS)导致慢性肢体肿胀、疼痛、皮肤溃疡-严重影响患者长期生活质量与工作能力疾病负担：VTE带来沉重医疗与经济负担危险因素分层：患者自身因素与手术相关因素患者自身因素○年龄≥60岁(每增加10岁风险上升1.5倍)肥胖(BMI≥28,风险增加2-3倍)基础疾病：糖尿病、冠心病、慢性肾病、

肾病、恶性肿瘤活动期既

往VTE病史(复发风险高达10%-30%)遗传性凝血功能障碍(如因子VLeiden突变，风险提高5-8倍)妊娠、口服避孕药或激素替代治疗手术类型：黄部骨折手术风险最高，

THA

次之，TKA

相对较低手术时长≥2小时(风险增加2-3倍)术中失血>500ml术后卧床制动≥3天全身麻醉(较区域麻醉风险更高)骨水泥使用(激活凝血系统)VS

手术相关因素风险等级划分：-0-1分：低危(VTE

发生率<0.5%)-2分：中危(发生率1.5%-3.0%)-3-4分：高危(发生率3.0%-9.7%)-25分：极高危(发生率>9.7%,最高可达40%-80%)0-1分

2分

3-4分

≥5分重点关注：-Caprini评分剩10分的患者预测价值更高，需作为重点监护对象-对于骨科大手术患者，因手术本身即计5分，绝大多数患者属于极高危范畴VTE发生风险评估：Caprini

血栓风险评估量表(2026版)Caprini量表是国际公认的外科患者VTE风险评估金标准，

包含40余项危险因素，按权重计分动态评估：关键时机与重点关注

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关键节点1.入院后24小时内完成首次评估2.术后返回病房6小时内3.转科后4.出院前24小时内5.病情变化或出现新危险因素时立即重新评估注

点-Caprini评分≥10分的患者作为重点监护对象骨科大手术患者因手术本5分，绝大多数属于极高危范畴护理要求-建立电子病历自动提醒系统，防止漏评定期培训护士掌握评估要点与技巧_确保全院同质化评估teoofLtepinchiooatsur

ugi

as

yourerhatatagnpisineabG新的insurrorenyrupngranthateoclooaug3nResi收缩压<90mmHg(计5分)血红蛋白<100g/L(计3分)既往出血史(计2分)肌酷>133umol/L(计2分)心率>100次/分(计2分)

入院24小时内完成首次评估入院24小时内完成首次评估出血风险评估：CRUSADE

出血评分目前无特异性出血风险评估量表，需结合患者一般状况、基础疾病、用药史、实验室检查综合判断。临床可参考CRUSADE出血评分：及下关关建项目，评估机况及以下关注意评估计算，出血风险分级CRUSADE

总分27分为高出血风险此类患者应优先采用机械预防，药

物预防需延迟至术后48-72小时

且引流量<30ml/h抗凝药物使用前必须

系统评估排除禁忌证病情或治疗方案变

变化时及时复评使用抗血小板

/抗凝药物预防策略选择：基于双重风险评估的分层施策基

于VTE发生风险与出血风险的双重评估，共识制定三类差异化预防策略：1.低VTE风险+低出血风险-风险评估：Caprini评分0-2分，CRUSADE

评分<7分-推荐方案：基本预防联合物理预防；2.中高VTE风险+低出血风险(骨科大手术患者典型场景)-风险评估：Caprini评分23分，CRUSADE

评分<7分-推荐方案：基本预防、物理预防与药物预防相结合的综合策

略；3.中高VTE风险+高出血风险风险评估：Caprini评分≥3分，CRUSADE

评分27分推荐方案：优先采取基本预防与物理预防，延迟药物预防三重风险出评估略决策Capr风

险

低出风险评

险

推荐方案基本预险物险预防策略理策略评高基本预险3

分基本预险物理评险物理评险低VTE评分7分中高风险7分三重风险评估

与策略策树风险评估：-Caprini评分0-2分-CRUSADE评分<7分推荐方案：基本预防推荐方案：-基本预防联合物理预防具体措施：具体措施：每日液体摄入1500-2500ml(无心力衰竭、肾功能不全等禁忌施)

每日液体机入1500-2500ml无心力衰竭、肾功能不全等禁忌证>早期活动(术后6小时内开始踝泵运动(GCS)-穿戴①级压力梯度压力袜(GCS)-必要时可联合药物预防，但非强制护理要点：物理预防

密切监测液体出入量密切监测液体出入量-指导正确穿戴压力袜-监督早期活动执行情况--评估患者耐受性与依从性低VTE风险+低出血风险：

基本预防联合物理预防中高VTE风险+低出血风险：综合预防策略风险评估：-Caprini评分≥3分-CRUSADE

评分<7分(骨科大手术患者典型场景)推荐方案：基本预防、物理预防与药物预防相结合

的综合策略具体措施：-基本预防：液体管理、体位管理、康复训练-首选间歇充气加压装置(IPCD),

每日

≥18小时-低分子肝素(LMWH)或直接口服抗凝药(DOAC)最大程度降低VTE发生风险-将发生率控制在0.8%以下综合预防策略三众同

协同物理预防：药物预防：目标：平面风险评估

Caprini评分23分

CRUSADE评分27分推荐方案

优先采取基本预防与物理预防延迟药物预防立即启动IPCD或GCS机械预防具备措施加强液体管理与早期活动密切监测出血征象，每日评估出血风险待出血风险下降(引流量<30m/h,凝血功能改善)后，再加用药物预防

通常延迟至术后48-72小时启动抗凝治疗护理重点动态监测出血指标评估机械预防效果把握药物预防启动时机中

高VTE风险+高出血风险：优先机械预防，延迟药物预防高风险患者预防路径目

标维持有效循环血容量

降低血液黏稠度减少血液淤滞规范成人每日液体入量1500-2500ml(无心力衰竭、肾功能不全等禁忌证)分次均衡补充，避免一次性大量饮水

术前2/小时术口服含12.5%碳水化合物的清饮料200ml(加速康复外科ERAS理念

术中采用目标导向液体治疗(GDFT),维持每搏量变异度(SVV)<13%术后6小时内补液量控制在30ml/kg以内护理要点密切监测尿量(>0.5m/kg/h)观察皮肤弹性、口腔黏膜湿润度警惕脱水或液体过负荷基本预防措施：液体管理规范○

静脉通路保护严格规范静脉穿刺，优先选择上肢静脉严禁在下肢静脉(尤其是患肢)建立长期输液通路如

必须下肢穿刺，选择足背静脉，且留置时间不超过24小时○患肢循环监测动态观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色发纪或潮红

每日测量并记录双侧下肢周径(替骨上缘15cm、酱骨下缘10cm)

周径差>1.5cm提示可能DVT,需立即报告医生并完善超声检查o

护理记录每日记录下肢周径测量结果记录静脉穿刺部位及时间记录患者主诉症状变化肢体管理：静脉通路保护与患肢循环监测静脉通

监测静脉路

保

护肢体管理：体位管理规范●

TKA

患者：抬高患肢20-30cm,膝关节

轻度屈曲30°-60°,使用楔形垫整体承

托小腿，严禁硬物直接垫于膀窝●

THA/HFS

患者：关节外展中立位，

严禁过度屈曲(>90°)或内收内旋●

所有卧床患者：每2小时协助翻身一次，避免长

时间压迫同一部位，使用减压垫保护骨隆突处●

护理操作要点：翻身时保持肢体轴线稳定，

使用辅助工具减轻护理负担，教育患者及家属正确体位的重要性THA/HFS往床患者体位管理TKA以后早期活动术后6小时内：床上踝泵运动，频率为每次10秒，间隔5秒，连续

30次为一组，每日26组术后24小时内：无禁忌证即可渐

进式关节活动，满足肌力(≥3级)

疼痛(VAS<4分)标准后尽早离床活动阶梯：按「卧坐位→坐站位→助行器辅助行走」逐步过渡术后第1天：扶助行器下地，步距30cm,

时间10分钟，

每日3次，逐日递增20%术前预康复指导患者掌握踝泵运动(勾脚

+脚10秒+绷脚10秒，交替10次为一组)股四头肌等长收缩训练(收缩5秒，放松5秒，重复10次)助行器使用培训，确保患者具备下

床活动的基本能力)术前预康复术后6小时内术后24小时内)术后第1天康复训练：术前预康复与术后早期活动物理预防措施：间歇充气加压装置(IPCD)装置选择：优先选用IPCD-通过周期性充气(压力45mmHg)放气(充气12秒，放气48秒)模拟肌肉泵作用，增加下肢静脉血流速度300%-400%使用时机：-术前30分钟开始使用-术后持续使用，直至出院、下床活动或开始药物预防为止-理想使用时长：每日>18小时(夜间睡眠时可停用)部位选择：若双下肢均无禁忌证，应双腿同时使用如患肢存在禁忌(如骨折未固定、皮肤破损),则在对侧肢体实施预防充血性心力衰竭、肺水肿-下肢深静脉血栓形成(已确诊)-严重外周动脉疾病(AB|<0.8)下肢局部皮炎、坏疽、开放性损伤护理规范：每白检查设备运行状态，确保压力准确、腿套无漏气-记录实际使用时间，纳入护理记录单--观察皮肤有无压红、水疤，每4小时评估一次

禁忌证筛查：主要作为IPCD的辅助措施用于低危患者及资源有限时的临时替代方案不推荐用于预防血栓后综合征或VTE复发患者压力分级：1级(15-21mmHg)类型选择：建议选用膝上型或膝下型尺寸测量：准确测量踝部、小腿最粗处、大腿最粗处周径每日脱下并仔细检查皮肤，重点观察足跟、脚踝等骨隆突处发现压红(30分钟未消退立即更换合适尺寸疑似或确诊的外周动脉疾病外周神经病变局部皮肤疾病材料过敏

严重下肢水肿适用范围使用规范观察要点禁忌证物理预防措施：梯度压力袜(GCS)物理预防措施：足底静脉泵(VFP)适用场景IPCD不可用或患者不耐受时的替代方案卧床患者，尤其适用于无法穿戴下肢加压装置者使用要求需在医护指导下使用保持足部与泵体紧密接触，避免漏气联合药物预防可降低DVT风险达60%工作原理通过周期性压缩足底静脉丛促进下肢静脉回流减少血液淤滞护理要点确保设备正确安装

监测患者舒适度定期检查皮肤状况记录使用时间与效果避免窗口期：-不推荐手术前后4小时内应用抗凝药物，以减少出血风险疗程标准：-THA、TKA、HFS患者：药物预防时间不少于10-14天-延长预防：术后根据患者病情(如Caprini评分≥10分恶性肿瘤、既往VTE史)可延长至28-可延长至28-35天-术后术后梳程期窗口期特殊术式差异：-THA的VTE风险期比TKA更

长-常见方案：THA

预防35天，TKA

预防12-14天术前停药：推荐术前12小时停用抗凝药物(如LMWH、DOACs)术后重启：-术后6-12小时重新应用药物预防方案：用药时机与疗程规范术前药物预防方案：注射规范与常用药物类别注射规范(以低分子肝素为例)用药评估：出血风险、合并用药史、注射部位皮肤状况注射部位选择：优先腹壁皮下注射，避开脐周半径2cm区域，在周围5-10cm的环形范围内轮换操作规范：捏起皮肤形成皱褶，垂直进针，匀速推