企业管理-城乡居民合作医疗（合疗）证明样板

会计实操文库1/5企业管理-城乡居民合作医疗（合疗）证明样板版本一：合疗参合缴费证明（通用版·报销资格核验）证明编号：HL-CZ-__________出具日期：______年____月____日出具单位：__________乡镇（街道）医保服务站/__________村委会（社区）一、参保人员基本信息姓名：____________________性别：□男□女民族：____________________身份证号码：____________________________________合疗证号/医保编号：____________________________________户籍/居住地址：______省______市______县______乡镇______村（社区）______组户主姓名：____________________与户主关系：____________________联系电话：____________________二、参合缴费情况兹证明上述人员，系我辖区正常城乡居民（村民），已按规定足额缴纳______年度城乡居民合作医疗保险（新农合）费用，正常享受当年度合疗报销、门诊统筹、住院报销等相关医保待遇，参保状态正常，无断缴、停保、注销情形。三、证明用途与效力本证明仅限用于该人员合疗住院报销、门诊报销、异地就医备案、医保关系核验、入学/入职医保备案使用，不得转借、涂改、伪造，复印件需加盖出具单位公章后方可有效。签字盖章确认经办人签字：____________________联系电话：____________________出具单位（公章）：（村委会/社区公章或医保经办机构专用章）版本二：合疗意外伤害/就医情况证明（报销专用）证明编号：HL-YQ-__________出具日期：______年____月____日致：__________医保经办中心/合疗报销窗口一、患者基本信息姓名：____________________性别：______年龄：______身份证号：____________________________________合疗编号：____________________________________家庭住址：____________________________________二、意外伤害/就医情况说明患者于______年____月____日______时，在____________________（详细地点：如家中、田间、村内道路），因____________________（受伤原因：如不慎摔倒、意外磕碰、日常劳作受伤，明确无第三方责任、无打架斗殴、无酗酒自残、无交通事故、无工伤情形），导致身体受伤，随即前往____________________（医疗机构名称）就诊，经诊断为：____________________（诊断结果），现已完成诊疗，产生相关医疗费用。特此确认：该次受伤属于自身意外，无第三方责任赔付，符合合疗报销相关规定，情况完全属实。三、参保情况该人员已正常缴纳______年度城乡居民合作医疗保险，享受合疗报销待遇，望医保部门予以办理报销手续。签字盖章确认证明人（村干部/经办人）签字：____________________联系电话：____________________村委会/社区（公章）：______年____月____日版本三：简洁版合疗证明（快速备案使用）兹有我村（社区）居民____________________，身份证号：____________________________________，已正常缴纳______年度城乡居民合作医疗保险，参保状态有效，享受合疗各项待遇。特此证明。出具单位（盖章）：____________________日期：______年____月____日合疗证明使用注意事项盖章要求：必须加盖村委会（社区）公章或乡镇医保服务站公章，无公章一律无效，部分地区意外伤害证明需乡镇级医保部门复核盖章。信息准确：身份证号、合疗编号、年度信息务必填写准确，与合疗证、身份证保持一致，避免报销审核失败。意外伤害必填：务必注明“无第三方责任”，明确排除工伤、交通事故、打架斗殴等不予报销情