（2025版）结直肠癌腹膜转移诊治专家共识

（2025版）结直肠癌腹膜转移诊治专家共识本共识由武汉大学中南医院熊斌教授、中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授牵头修订，在2022版基础上结合最新临床研究进展全面更新，旨在进一步规范我国结直肠癌腹膜转移（ColorectalCancerPeritonealMetastasis,CPM）的诊疗行为，提升诊疗水平，改善患者预后。结直肠癌是我国高发恶性肿瘤，发病率居全部恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，腹膜转移是其仅次于肝、肺转移的常见转移类型，但预后更差，早期诊断困难且症状严重，规范化诊疗对改善患者生存质量、延长生存期至关重要。本共识基于循证医学证据，结合我国临床实践特点，对CPM的定义、诊断、治疗、预防及随访等方面达成统一共识，为临床医师提供诊疗参考。一、共识总则1.1制定背景与目的近年来，结直肠癌腹膜转移的诊疗理念不断更新，腹腔热灌注化疗、靶向治疗、免疫治疗等新技术、新方法逐步应用于临床，多学科综合治疗（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式日益成熟。为整合最新研究成果，规范诊疗流程，避免诊疗乱象，提高全国范围内CPM诊疗的同质化水平，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织全国结直肠癌领域顶尖专家，在2017版专家意见、2022版专家共识的基础上，修订形成本2025版共识，为临床诊疗提供科学、规范、可操作的指导方案。1.2适用范围本共识适用于各级医疗机构的外科、内科、肿瘤科、影像科、病理科等相关科室医师，针对结直肠癌腹膜转移的诊断、治疗、预防及随访等全流程诊疗行为，涵盖初诊发现的CPM、结直肠癌术后复发转移至腹膜、转移性结直肠癌伴腹膜受累等各类情况。1.3核心原则CPM诊疗需遵循“个体化、多学科综合治疗、全程管理”的核心原则，结合患者的肿瘤负荷、身体状况、基因检测结果、经济条件等因素，制定个性化诊疗方案；强调MDT模式的应用，整合外科、内科、放疗科、影像科、病理科等多学科资源，协同制定诊疗策略；重视全程管理，兼顾治疗效果与患者生活质量，实现“诊断-治疗-随访”的闭环管理。二、结直肠癌腹膜转移的定义与分期2.1定义结直肠癌腹膜转移是指结直肠癌细胞通过直接浸润、淋巴转移、血行转移等途径，定植于腹膜表面形成的转移灶，包括壁层腹膜、脏层腹膜及腹腔内其他脏器表面的转移，可伴或不伴恶性腹水，是结直肠癌进展至晚期的重要表现形式之一，其预后显著差于肝转移和肺转移。2.2分期结合国际通用标准与我国临床实践，CPM分期采用腹膜癌指数（PeritonealCancerIndex,PCI）与肿瘤减灭程度评分（CompletenessofCytoreduction,CC评分）相结合的方式，兼顾转移范围与治疗可行性：1.PCI分期：根据腹腔内转移灶的分布范围和大小评分，总分0-39分，其中0分为无转移，1-10分为低负荷转移，11-20分为中负荷转移，≥21分为高负荷转移；2.CC评分：评估肿瘤细胞减灭术的效果，CC-0分为完全切除所有可见转移灶，CC-1分为残留转移灶最大直径≤2.5mm，CC-2分为残留转移灶最大直径＞2.5mm且≤25mm，CC-3分为残留转移灶最大直径＞25mm或无法切除；3.临床分期结合TNM分期与PCI、CC评分，明确患者病情严重程度，为治疗方案选择提供依据，其中低负荷转移患者更易从局部治疗中获益，高负荷转移患者以全身综合治疗为主。三、结直肠癌腹膜转移的诊断3.1诊断原则CPM的诊断需结合病史、临床表现、影像学检查、肿瘤标志物检测、内镜检查及病理检查等多方面证据，遵循“分层诊断、精准评估”的原则，明确是否存在腹膜转移、转移范围、肿瘤负荷及患者身体状况，同时需与腹膜结核、硬化性腹膜炎等疾病进行鉴别诊断，避免误诊误治。3.2具体诊断方法3.2.1病史采集与临床表现：详细采集患者结直肠癌病史（包括原发灶部位、病理类型、分期、既往治疗史等），关注患者是否出现腹胀、腹痛、腹水、食欲减退、消瘦、肠梗阻等症状，其中恶性腹水、肠梗阻是CPM晚期常见临床表现，需高度警惕。3.2.2影像学检查：（1）腹部计算机断层扫描（CT）：为CPM的首选影像学检查方法，可清晰显示腹膜转移灶的分布、大小、数量，评估PCI评分，判断是否存在腹腔内其他脏器转移，为治疗方案制定提供重要参考；（2）正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：适用于初诊时评估全身转移情况，鉴别良恶性病变，监测治疗效果，尤其对微小转移灶的检出具有一定优势，但不作为常规筛查手段；（3）超声检查：可用于腹腔积液的筛查与定量，引导腹水穿刺，辅助判断腹膜转移灶，但对微小转移灶的检出灵敏度较低；（4）腹腔镜探查：对影像学检查可疑CPM但无法明确诊断的患者，可采用腹腔镜探查（或开腹探查），直接观察腹膜表面转移灶，同时取组织进行病理检查，是CPM诊断的“金标准”，同时可精准评估PCI评分，为治疗方案选择提供直接依据。3.2.3肿瘤标志物检测：推荐检测癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原125（CA125），其中CA125升高对CPM的诊断具有一定特异性，可用于病情监测和治疗效果评估，但不能单独作为诊断依据，需结合其他检查结果综合判断。3.2.4病理检查：对腹腔镜/开腹探查获取的腹膜组织、腹水脱落细胞进行病理检查，明确转移灶的病理类型、分化程度、免疫组化特征，同时进行基因检测（如RAS、BRAF、MSI/MMR等），为靶向治疗、免疫治疗提供依据，是CPM确诊的核心标准。3.3鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别：（1）腹膜结核：多有低热、盗汗、乏力等全身结核中毒症状，腹水多为渗出液，结核菌素试验阳性，病理检查可发现结核杆菌，抗结核治疗有效；（2）硬化性腹膜炎：多有腹腔手术、感染、异物刺激等病史，临床表现为腹痛、腹胀、肠梗阻，影像学检查可见腹膜增厚、钙化，病理检查无癌细胞；（3）其他腹腔肿瘤转移：如胃癌、卵巢癌等其他恶性肿瘤的腹膜转移，需结合原发灶病史、病理类型、免疫组化特征进行鉴别。四、结直肠癌腹膜转移的治疗CPM的治疗以“全身治疗与局部治疗相结合”为核心，根据患者的肿瘤负荷（PCI评分）、身体状况、基因检测结果，制定个体化治疗方案，优先推荐MDT模式，整合多学科资源优化治疗策略，其中以肿瘤细胞减灭术（CytoreductiveSurgery,CRS）和腹腔热灌注化疗（HyperthermicIntraperitonealChemotherapy,HIPEC）为核心的综合治疗，疗效明显优于单纯全身治疗。4.1全身治疗全身治疗适用于所有CPM患者，尤其是中高负荷转移、无法进行局部治疗或术后辅助治疗的患者，核心目的是控制全身肿瘤进展，缓解症状，延长生存期，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗三大类。4.1.1化疗：作为CPM全身治疗的基础，可分为一线化疗、二线及以上化疗。一线化疗推荐氟尿嘧啶类药物（如5-氟尿嘧啶、卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康，根据患者身体状况调整剂量；二线及以上化疗可根据既往治疗效果、患者耐受性，选择不同的化疗方案，必要时联合靶向治疗或免疫治疗。4.1.2靶向治疗：需基于基因检测结果选择，推荐对所有CPM患者进行RAS、BRAF、MSI/MMR等基因检测：（1）RAS野生型患者：推荐西妥昔单抗联合化疗，可显著提高治疗效果；（2）BRAFV600E突变患者：推荐维莫非尼、达拉非尼联合曲美替尼等BRAF抑制剂，联合化疗或免疫治疗；（3）MSI-H/dMMR患者：推荐免疫治疗（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗），可单独使用或联合化疗，其中双免疫治疗已确立为MSI-H/dMMR结直肠癌一线治疗的新标准，安全性可控且能提升后续治疗疗效。4.1.3免疫治疗：除MSI-H/dMMR患者外，对于pMMR患者，可探索免疫治疗联合化疗、靶向治疗的方案，具体需结合患者病情和临床研究结果，避免盲目使用；免疫治疗过程中需密切监测不良反应（如免疫相关不良反应、内分泌毒性等），及时对症处理。4.2局部治疗局部治疗适用于低中负荷转移、身体状况良好、能耐受手术的患者，核心目的是切除局部转移灶，控制腹腔内肿瘤进展，包括肿瘤细胞减灭术、腹腔热灌注化疗、腹腔化疗等。4.2.1肿瘤细胞减灭术（CRS）：核心目标是尽可能切除所有可见的腹膜转移灶，争取达到CC-0或CC-1评分，是局部治疗的核心手段。手术适应证：PCI评分≤20分、身体状况良好、无严重心肺肝肾功能障碍、无远处转移（如肝、肺、骨转移）或仅有局限性远处转移且可同期切除；手术禁忌证：PCI评分＞20分、无法达到CC-2及以上评分、身体状况差无法耐受手术、存在严重并发症。手术需严格遵循无瘤操作原则，避免医源性腹腔播散转移，尽可能保留正常脏器功能，减少手术创伤。4.2.2腹腔热灌注化疗（HIPEC）：常与CRS联合使用，是CPM局部治疗的重要补充，其核心原理是利用43℃左右的高温（正常细胞可耐受47℃高温持续1小时，而癌细胞在43℃环境下仅需1小时即发生不可逆损伤），将化疗药物精准灌注到腹腔，发挥“热疗+化疗”的协同作用，直接杀灭腹腔内残留的微小转移灶，减少复发风险，同时降低全身化疗的不良反应，其腹腔内药物浓度可达血液中的20-1000倍，对微小病灶的杀灭效果显著提升。HIPEC适应证：CRS术后残留微小转移灶、无法进行CRS的低负荷CPM患者、CPM术后复发且负荷较低的患者；禁忌证：肠梗阻、严重心肺功能不全、腹腔广泛粘连（容量＜1000ml）及凝血功能障碍患者。HIPEC可在CRS术中同步进行，也可在术后分期进行，灌注液量约3000-4000ml，灌注时间约60-90分钟，需精确控温（43±0.1℃），确保温度均匀分布，术后需密切监测患者体温、腹部症状及肝肾功能，及时对症处理。4.2.3腹腔化疗：适用于无法耐受CRS或HIPEC的患者，可通过腹腔穿刺或留置腹腔导管，将化疗药物注入腹腔，直接作用于腹膜转移灶，缓解症状，控制病情进展，常与全身化疗联合使用，减少全身不良反应。4.3不同病情患者的治疗策略4.3.1低负荷转移（PCI≤10分）：优先推荐CRS联合HIPEC，术后根据患者病理结果、基因检测结果，给予辅助化疗±靶向治疗/免疫治疗，定期随访；对无法耐受手术的患者，可采用HIPEC联合全身治疗，控制病情进展。4.3.2中负荷转移（11≤PCI≤20分）：推荐MDT评估，若能达到CC-0/1评分，可采用CRS联合HIPEC，术后给予辅助全身治疗；若无法达到理想减灭效果，可先给予全身治疗（化疗±靶向/免疫），待肿瘤负荷降低后，再评估是否可行CRS联合HIPEC。4.3.3高负荷转移（PCI≥21分）：以全身治疗为主（化疗±靶向/免疫），缓解症状，控制病情进展，改善患者生活质量；若出现肠梗阻、恶性腹水等并发症，可给予对症支持治疗（如腹腔穿刺放液、胃肠减压、营养支持等），必要时可采用姑息性局部治疗（如腹腔化疗），减轻患者痛苦。4.3.4术后复发转移：若复发后肿瘤负荷较低（PCI≤10分），且身体状况良好，可再次评估是否可行CRS联合HIPEC；若肿瘤负荷较高，以全身治疗为主，结合患者既往治疗史，调整治疗方案。五、结直肠癌腹膜转移的预防5.1高危因素识别共识明确总结了结直肠癌发展为腹膜转移的7类高危因素，包括：原发灶浸润深度较深（T3/T4期）、淋巴结转移阳性、原发灶穿孔、肠梗阻、肿瘤分化程度低、脉管侵犯、神经侵犯。对于存在上述高危因素的结直肠癌患者，需加强监测，提前干预，降低腹膜转移风险。5.2预防措施5.2.1术中预防：局部进展期结直肠癌患者，术中需严格遵循无瘤操作原则，避免肿瘤细胞脱落种植于腹膜；对存在高危因素的患者，可在术中进行腹腔灌洗（如用温生理盐水或化疗药物灌洗），减少腹腔内游离肿瘤细胞，降低医源性腹腔播散转移风险；必要时可在术后进行预防性HIPEC，尤其是原发灶穿孔、T4期患者，可显著降低腹膜转移发生率，华西医院数据显示，术后联合HIPEC的Ⅳ期胃癌患者中位生存期延长8.9个月，CPM高危患者可借鉴该方案。5.2.2术后监测与干预：对存在高危因素的结直肠癌患者，术后需定期进行随访监测，包括腹部CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA125）等，每3-6个月1次，持续2年，之后每6-12个月1次，持续5年；若发现可疑腹膜转移迹象，及时进行进一步检查，早期干预，提高治疗效果。5.2.3规范原发灶治疗：结直肠癌原发灶的规范治疗是预防腹膜转移的基础，包括规范的手术切除、术后辅助化疗/靶向治疗等，根据患者的分期、病理类型、基因检测结果，制定个性化治疗方案，降低复发转移风险。六、随访与预后6.1随访方案CPM患者治疗后需进行长期随访，实现全程管理，随访内容包括：1.病史采集与体格检查：每3-6个月1次，关注患者是否出现腹胀、腹痛、腹水等症状，检查腹部体征；2.影像学检查：腹部CT每6个月1次，持续2年，之后每年1次；必要时进行PET-CT检查，评估全身转移情况；3.肿瘤标志物检测：CEA、CA19-9、CA125每3-6个月1次，若出现指标升高，需进一步排查复发转移；4.肝肾功能、血常规等检查：每