肝移植受者微创手术技术指南总结2026

肝移植受者微创手术技术指南总结2026肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段，主要术式有经典原位肝移植、背驮式肝移植、部分供肝（包括活体、劈离式）肝移植等

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。开放手术仍是目前肝移植受者的常规术式。病肝的切除和供肝的植入需要足够长度的切口，常采用“人字形”或“反L形”切口，手术创伤大、受者恢复慢，切口相关并发症发生风险较高

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。得益于腹腔镜肝部分切除等腹部外科复杂手术的成功开展，经验丰富的外科医师已能够在腹腔镜下顺利完成术野暴露、出血控制、血管吻合、消化道重建等操作，为肝移植微创化提供了可靠的技术支撑。微创外科的发展不仅缩小了手术切口，也为实现快速康复奠定了基础，促进了肿瘤患者早期接受系统治疗，带来更多实质性收益。但腹腔镜下供肝植入仍面临着诸多困难，如腹腔镜下术野受限、血管和胆管的吻合难度增加、手术时间和门静脉阻断时间长、对术者的腹腔镜操作技术要求高等

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。2019年，Dokmak等

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完成1例腹腔镜辅助病肝切除联合上腹部直切口下右三叶供肝植入的肝移植受者手术。随后，法国、中国和韩国的团队陆续报告了腹腔镜和机器人辅助肝移植（包括部分肝和全肝供肝）受者手术

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；少数中心开始尝试全腹腔镜或机器人辅助的肝移植受者手术

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。但针对肝移植受者选择、微创手术操作规范和流程等问题尚不明确。因此，中华医学会器官移植分会、中华医学会外科学分会外科手术学组和中国医师协会器官移植医师分会组织相关专家，针对临床问题展开讨论，结合已发表的相关指南、共识和研究进展，制订了本指南，以期为肝脏移植领域的临床工作者提供合理的指导和参考，促进我国微创肝移植工作更规范、安全、有效地开展。根据临床问题进行证据检索和文献筛选，指南制订小组检索了国内外数据库（包括但不限于PubMed、Embase、Medline、Cochrane、万方知识数据服务平台和中国知网数据库），检索时间为2025年1月10日，检索式为：（主题=（肝移植OR活体肝移植ORLDLT）OR题名=（肝移植））AND（主题=（腹腔镜OR机器人手术OR微创手术）OR题名=（微创OR机器人））AND（主题=（供肝切取OR受体手术OR病肝切除）OR题名=（全腹腔镜OR杂交手术）），文献类型包括原创性研究、综述、个案报告、评述。本指南采用的循证医学证据分级主要参考《2001版牛津大学循证医学中心证据等级》（表1）。推荐意见强度主要参考推荐、评估、制订和评价系统的推荐分级

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，最终将推荐强度分为3个等级，分别是强推荐、中等推荐和弱推荐。本指南的目标适用人群为接受肝移植手术的患者。使用人群为各级医疗机构中从事肝移植相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员等。一、供者选择及供肝评估供肝来源包括公民逝世后器官捐献和活体供肝。供者的选择及供肝评估除遵循既往全肝和活体肝脏移植物选择的基本要求外，还需考虑移植肝体积、形状，以及血管和胆管等解剖因素对特殊环境下供肝植入操作的可行性和安全性的影响，以及无肝期延长对移植肝质量的潜在影响。公民逝世后器官捐献须严格遵守中国《人体器官捐献和移植条例》开展，建议参考《中国肝移植供肝获取技术规范（2019版）》具体执行。除供肝常规评估标准外，边缘供肝的利用值得关注，但需审慎评估。有研究证实，在严格评估下，使用健康老龄供者的肝脏同样可获得较好的移植效果［14,15,16］。此外，在平衡了其他危险因素情况下，也可考虑使用大泡性脂肪变性程度>30%的全肝供肝［17,18,19］。活体供肝评估时需关注［4］：（1）谨慎选择移植物与受者体重比<0.8%、供者年龄>55岁、大泡性脂肪变性程度>10%的供肝，特别是上述情况同时存在的情况下；（2）移植肝体积明显大于相应的受者腹腔容积时，避免使用纯腹腔镜或上腹部小切口辅助的供肝植入；（3）活体供肝的解剖变异虽不作为肝移植微创手术的绝对禁忌证，但由于解剖变异会增加供肝植入的操作时间及难度，在初步开展的阶段应尽可能避免。推荐意见1：供体选择须严格把握年龄、肝脏大泡性脂肪变性程度、肝功能、冷缺血时间等因素。使用>60岁供者的供肝时需要严格筛选，控制其他危险因素，如冷缺血时间、大泡性脂肪变性程度、肝纤维化程度、ICU停留时间和潜在感染等因素（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强）。推荐意见2：使用活体供肝时，术前须全面评估供肝的解剖结构，推荐术前使用腹部CT三维重建及磁共振胰胆管成像评估供肝体积、血管及胆管变异情况，优先选择无明显解剖变异的供者（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强）。推荐意见3：必要时，在术前进行供肝活检或术中快速冰冻病理学检查。选择活体供肝或劈离式供肝须满足大泡性脂肪变性程度≤30%。对于大泡性脂肪变性程度30%~60%的尸体供肝，需平衡其他危险因素，如较低终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分，供受者年龄较轻、冷缺血时间较短等，并排除肝纤维化和肝硬度异常后谨慎选择（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强）。二、

受者的选择标准和供受者匹配原则选择腹腔镜肝移植手术时，需对受者进行严格选择。本指南推荐的受者选择标准：（1）无上腹部复杂手术史；（2）成人受者的MELD和儿童受者的儿童终末期肝病模型（pediatricend-stageliverdisease，PELD）评分<30分［20］以降低围手术期死亡风险；（3）对于部分肝移植，应谨慎选择严重门静脉高压症［肝静脉压力梯度>16mmHg（1mmHg=0.133kPa）］和门体分流受者，防止术后移植肝发生高灌注损伤、小肝综合征和灌注不足；（4）无门静脉主干完全血栓或门静脉海绵样变性等严重影响血管吻合的不利因素；（5）无影响吻合的重要血管变异；（6）应选择病肝及其尾状叶体积相对较小和腹腔空间较大的受者，并避免选择体积过大的供肝，以利于术野暴露和腹腔镜下的血管吻合。推荐意见4：腹腔镜肝移植手术应严格选择受者，选择无上腹部复杂手术史、MELD评分或PELD评分<30分的受者，避免选择严重门静脉高压症、门体分流、有重要血管变异受者。合适的腹腔空间有利于微创手术的术野暴露和血管吻合（证据级别：Ⅳ级；推荐等级：强）。三、

手术设备及器械（一）仪器准备腹腔镜手术系统配套摄像与监视系统、冷光源、气腹机、结扎速血管闭合系统、C形臂X线机、彩色超声仪、超声刀、滴水双极电凝、超声吸引刀、手术显微镜、加温输血器、修肝专用台等。有研究结果表明，与传统二维腹腔镜相比，三维、4K腹腔镜设备有助于提高术者的舒适度、缩短手术时间、减少术中出血

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。微创入路手术中的多种断肝设备（包括超声刀、超声吸引刀、结扎速血管闭合系统等）有其独特的优缺点，可根据医院的实际情况和手术医师的熟练程度灵活选择使用。在需要建立气腹的手术中，建议气腹压力维持在12~14mmHg，以减少对呼吸循环的影响，降低气体栓塞的风险

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。此外，机器人辅助手术还需准备机器人手术系统、机械手术臂、手术控制台、视觉系统、系统控制软件等

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。（二）器械及物品准备准备肝切除手术的常规器械、自动牵开器、血管切开闭合器、手助保护套、各种型号的血管阻断钳、无损伤镊、持针器、血管剪、钛夹及血管夹、胆道探子、血管吊带等，以及各种型号的血管缝线、可吸收线等。推荐意见5：在腹腔镜肝移植手术中，合理选择视频设备、能量设备、气腹参数等，有助于优化手术效果、促进患者康复（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强）。四、

腹腔镜全肝切除手术腹腔镜下病肝切除手术已在国内外部分移植中心开展，应选择病肝和尾状叶体积较小、质地较软、腹腔空间较大的受者，以利于术野暴露和手术操作［6，12］。以腹腔镜全肝切除、全肝移植为例，简要操作流程如下：取仰卧分腿、头高脚低位。脐右或脐下设置观察孔，上腹部围绕术野置入4~5枚5mm、12mm腹腔镜Trocar。结扎离断肝圆韧带，切断肝脏镰状韧带、左右冠状韧带、三角韧带及肝胃韧带。充分显露肝门部，于胆囊管汇合上方结扎、切肝总管。游离并控制肝总动脉，游离肝左、右动脉至肝固有动脉处，于汇合部上方结扎，并将其切断。游离并控制门静脉主干。依次离断左侧和右侧肝短静脉至第二肝门背侧。部分移植中心为获得更佳的肝后暴露，可先行肝左外叶切除，但不作为常规推荐［4］。充分游离第二肝门，悬吊肝左和肝中静脉共干、肝右静脉。使用腹腔镜血管钳试阻断下腔静脉，确保循环相对稳定可控。用血管阻断钳阻断门静脉后，采用血管切割闭合器尽可能从高位离断。同样采用血管切割闭合器离断肝左与肝中静脉共干、肝右静脉。离断血管前取上腹部剑突至肚脐正中纵行切口，不打开腹膜保证气腹环境，断开血管后迅速进入腹腔，取出病肝［6］。亦有医师经耻骨上横切口入腹，完成病肝取出及供肝置入［5］，可根据术者经验及习惯酌情选择。当移植物为部分肝脏时，在受者的病肝游离和切除过程中需特别注意，行第一肝门管道解剖游离时需保护肝动脉、门静脉及胆管的左右肝分支，在尽可能贴近肝实质的位置离断上述管道，以保证在后续的吻合中能有足够吻合长度的管道。推荐意见6：腹腔镜病肝切除手术应在有丰富腹腔镜肝切除经验的中心开展，尽可能选择病肝和尾状叶体积较小、质地较软、腹腔空间较大的受者（证据级别：Ⅳ级，推荐等级：中等）。推荐意见7：腹腔镜病肝切除术中行血管解剖时，应仔细、准确地辨认血管变异，操作应小心、轻柔，避免造成血管内膜损伤，尽可能保留较长的受者血管，尤其是在活体供肝手术中，以保障吻合顺利（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强）。推荐意见8：解剖受者胆道时应尽量靠近肝门，避免过度解剖及谨慎使用能量器械，以保护胆管周围血供（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强）。五、

腹腔镜辅助供肝植入手术腹腔镜辅助供肝植入手术从技术类型上可分为部分肝移植和全肝移植。尽管国内外已陆续有相关研究结果显示出腹腔镜手术的优势，但仍存在操作复杂、手术时间长、缺乏专用手术器械等问题。公民逝世后捐献供肝全肝肝移植的简要操作流程如下：修整供肝，连续缝合关闭肝上和肝下下腔静脉断端，腔静脉后壁切开约5cm纵行切口备吻合。修整门静脉、肝动脉、胆道备吻合。通过小的上腹部正中切口置入供肝，向一侧翻转肝脏，充分暴露下腔静脉和肝蒂。受者下腔静脉前壁相应位置取约5cm切口，采用背驼式技术行供受者下腔静脉侧侧吻合，供受者门静脉行端端吻合。血流开放、热水复温、严密止血后，行肝动脉、胆管常规端端吻合。多普勒超声检查证实血管通畅后，关闭腹部正中切口，腹腔再次充气，确保无出血后，腹腔留置引流管。以上手术操作均可在直视下完成，也可在手助式腹腔镜下完成。部分供肝受者的微创入路手术经历了上腹部直切口直视下供肝植入、全腹腔镜供肝植入、腹腔镜与机器人杂交供肝植入等一系列尝试和演变。与全肝移植物微创入路植入不同，活体部分移植物的血管和胆管长度更短、口径更细小，所以在行病肝切除及管道解剖游离时，尽可能保留长的受者侧管道是供肝顺利植入的基本要求（第一肝门管道离断需在二级分支远端）。右半肝移植物在微创入路供肝植入过程中具有较好的空间暴露优势，流出道和入肝管道的显露相对清晰和稳定。植入左半肝时，因移植物的遮挡，需持续调整供肝位置以满足不同部位吻合的视野暴露和操作便利性的需求。因此，在当前的技术条件下，无论采用何种微创手段的左半肝植入，与右侧移植物相比，都对手术操作技术和助手配合度提出更高的要求。相较于活体部分肝移植，腹腔镜辅助全肝移植的供肝体积大，术野暴露困难，吻合难度增加。但全肝移植的优势在于有充足长度的供肝附属管道，能在一定程度上满足修剪、成型的需求［25］。因此，选择移植物体积相对较小的供肝、腹腔可操作空间相对较大的受者，是提高腹腔镜辅助供肝植入手术可行性的关键因素。与腹腔镜相比，机器人手术系统具有更好的显示效果、操作稳定性和更多的自由度，对于肝动脉、胆道等较细小脉管的吻合，机器人手术系统能够降低操作难度，获得稳定的吻合质量［26］。但目前商用的手术机器人系统仍缺乏可靠的触觉和力反馈，术中务必小心操作以避免不必要的副损伤［27］。推荐意见9：腹腔镜供肝植入可选择上腹部正中切口，在直视下或手助式腹腔镜下完成。全肝移植较活体部分肝移植的术野暴露困难，手术操作难度更大，需选择体积相对较小的供肝和腹腔可操作空间相对较大的受者（证据级别：Ⅳ级，推荐等级：中等）。推荐意见10：机器人手术系统具有较好的显示效果、操作稳定性和更多的自由度，在动脉、胆道吻合中具有优势，但需注意避免副损伤（证据级别：Ⅳ级，推荐等级：中等）。较长的肝脏缺血时间和静脉阻断时间是腹腔镜辅助供肝植入手术中需要重点关注和进一步解决的问题。目前文献报道，温缺血时间（供肝从冷保存取出至再灌注的时间间隔）55~90min［9,10］对肝功能影响较大，尤其是在扩大供体标准的情况下需格外谨慎。有研究者采用低温氧合机械灌注的方式，在一定程度上改善了移植肝的基线质量，但并不能从根本上解决缺血时间长的问题［9］。长时间的下腔静脉阻断会增加血流动力学不稳定和肾损伤的风险，继而增加肾脏替代治疗的比例。较长的门静脉阻断时间可能引起肠道淤血肿胀，进一步减少有限的腹腔操作空间，同时破坏肠道正常菌群和屏障功能，增加术后并发症风险［28］。因此，尽可能缩短下腔静脉和门静脉的阻断时间是必要的。可考虑采取以下措施：（1）采取下腔静脉侧壁部分阻断的方式；（2）通过训练提高手术熟练度，缩短吻合时间；（3）使用磁辅助门静脉吻合，可缩短门静脉阻断时间［6，29］。安全性是手术需考虑的核心要素，包括受者安全和移植物安全。腹腔镜辅助肝移植的技术难度大，致死性并发症可能发生在手术的任何阶段，包括大出血、气体栓塞、恶性心律失常等［30］。因此，必须做好中转开腹的标准化预案，并准确判断中转时机，以确保患者安全。此外，无论是活体器官移植，还是公民逝世后的器官捐献供肝，均是极其稀缺的医疗资源，应尽可能避免一切意外情况及并发症导致的损伤［31］。推荐意见11：较长的肝脏缺血时间和静脉阻断时间是影响肝功能恢复和增加术后并发症的重要因素，应通过改良手术方式、提升技术水平、优化器械设备等有效措施，尽可能降低其影响（证据级别：Ⅱ级，推荐等级：强）。推荐意见12：受者安全和移植物安全是对腹腔镜辅助肝移植手术的基本要求，应充分评估术者团队的手术操作水平、经验和习惯后开展，遵循科学的学习曲线，并制订完善的中转开腹预案（证