2026年工伤职工因工死亡职工供养亲属范围确认协议

2026年工伤职工因工死亡职工供养亲属范围确认协议

本协议由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方：[用人单位名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[用人单位地址]

乙方：[工伤职工供养亲属名称]

身份证号码：[身份证号码]

地址：[供养亲属地址]

鉴于甲方职工[工伤职工姓名]于[工伤发生日期]因工死亡，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就确认乙方作为供养亲属的范围事宜达成如下协议：

一、协议依据

本协议的签订依据为《中华人民共和国工伤保险条例》、《工伤保险待遇暂行办法》及甲乙双方确认的相关事实情况。

二、工伤职工基本情况

1.工伤职工姓名：[工伤职工姓名]

2.身份证号码：[工伤职工身份证号码]

3.参加工作时间：[参加工作时间]

4.最后工作岗位：[最后工作岗位]

5.因工死亡时间：[因工死亡时间]

6.死亡原因：[死亡原因]

三、供养亲属范围确认

经甲乙双方共同确认，乙方作为工伤职工[工伤职工姓名]的供养亲属，范围包括但不限于以下人员：

1.配偶：[配偶姓名]

2.子女：[子女姓名及关系]

3.父母：[父母姓名及关系]

4.其他有抚养关系的人：[其他抚养关系人姓名及关系]

四、供养亲属条件及证明

1.乙方作为供养亲属，需满足以下条件：

(1)依靠工伤职工生前提供主要生活来源；

(2)完全丧失劳动能力；

(3)未满18周岁或已满18周岁但仍在全日制学校就读；

(4)工伤职工生前未留下其他需要抚养的亲属。

2.乙方应向甲方提供以下证明材料：

(1)身份证明：身份证、户口簿等；

(2)与工伤职工关系证明：结婚证、出生证明、赡养关系证明等；

(3)收入证明：低保证、学生证、残疾证等；

(4)其他相关证明材料。

五、待遇发放及变更

1.甲方应按照《工伤保险条例》及相关规定，按时足额向乙方发放供养亲属抚恤金。

2.乙方供养亲属情况发生变化的，应及时通知甲方，并提供相关证明材料。甲方审核后，调整供养亲属范围及待遇标准。

六、争议解决

1.本协议履行过程中发生争议，双方应协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向[人民法院名称]提起诉讼。

七、协议生效及期限

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议有效期至乙方最后一次领取供养亲属抚恤金之日止。

八、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：[用人单位名称]

法定代表人（签字）：[法定代表人签字]

日期：2026年[具体日期]

乙方（签字）：[供养亲属签字]

日期：2026年[具体日期]

**一、附件列表**

为确保协议的准确性和完整性，以下附件应随协议一同提供：

1.**工伤职工身份证明：**包括但不限于身份证复印件、户口簿等，用以证明工伤职工的基本身份信息。

2.**工伤认定决定书：**由相关部门出具的正式文件，确认工伤职工的工伤情况。

3.**死亡证明：**包括法医鉴定结论、医院死亡证明等，用以证明工伤职工的死亡情况。

4.**供养亲属身份证明：**包括但不限于身份证复印件、户口簿等，用以证明供养亲属的基本身份信息。

5.**亲属关系证明：**包括结婚证、出生证明、收养证、公证书等，用以证明供养亲属与工伤职工之间的亲属关系。

6.**收入证明：**包括低保证、低收入证明、失业证明、学生证、残疾证等，用以证明供养亲属是否依靠工伤职工生前提供主要生活来源。

7.**完全丧失劳动能力证明：**由相关部门出具的残疾鉴定结论，用以证明供养亲属是否完全丧失劳动能力。

8.**学校在读证明：**全日制学校出具的在读证明，用以证明供养亲属是否仍在全日制学校就读。

9.**其他相关证明材料：**根据具体情况，可能需要提供其他相关证明材料，例如医疗诊断证明、居住证明等。

**二、违约行为及认定**

1.**甲方未按时足额支付供养亲属抚恤金：**甲方应按照《工伤保险条例》及相关规定，按时足额向乙方发放供养亲属抚恤金。若甲方未按时足额支付，则构成违约。

2.**乙方未及时通知甲方供养亲属情况变化：**乙方供养亲属情况发生变化的，应及时通知甲方，并提供相关证明材料。若乙方未及时通知，导致甲方无法及时调整供养亲属范围及待遇标准，则构成违约。

3.**伪造、变造、隐瞒相关证明材料：**若乙方伪造、变造、隐瞒相关证明材料，骗取供养亲属资格，则构成违约。

4.**甲方或乙方违反协议约定的其他条款：**任何一方违反协议约定的其他条款，均构成违约。

违约行为的认定由双方协商解决，协商不成的，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

**三、法律名词解释**

1.**工伤职工：**指在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的职工，或者患职业病的职工。

2.**供养亲属：**指依靠工伤职工生前提供主要生活来源，并且具有法定扶养义务关系的亲属。

3.**因工死亡：**指职工因工作原因在工作时间和工作场所内死亡，或者在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害后在48小时之内经抢救无效死亡的。

4.**供养亲属抚恤金：**指对因工死亡职工的供养亲属按照规定标准发放的抚恤金。

5.**工伤保险：**指国家通过立法强制建立的社会保障制度，为劳动者因工作遭受事故伤害或者患职业病后提供医疗救治、经济补偿和职业康复等法定工伤待遇。

6.**工伤认定：**指社会保险行政部门依法对职工是否构成工伤作出的行政行为。

7.**劳动能力鉴定：**指劳动能力鉴定委员会依法对劳动者因工伤或者职业病导致伤残后丧失劳动能力程度进行等级鉴定。

**四、实际执行中遇到的问题及解决办法**

1.**问题：供养亲属范围认定争议。**

***解决办法：**双方应依据协议约定和相关法律法规，提供充分有效的证明材料。若存在争议，可寻求相关部门的调解或向人民法院提起诉讼。

2.**问题：供养亲属情况变化未及时通知。**

***解决办法：**乙方应密切关注自身及供养亲属情况的变化，一旦发生变化，应及时通知甲方，并提供相关证明材料。甲方也应定期核实供养亲属情况。

3.**问题：证明材料真实性争议。**

***解决办法：**双方应确保提供的证明材料真实有效。若存在伪造、变造等行为，将承担相应的法律责任。

4.**问题：抚恤金标准争议。**

***解决办法：**双方应依据《工伤保险条例》及相关规定，确定抚恤金标准。若存在争议，可向相关部门申请复核或向人民法院提起诉讼。

5.**问题：协议履行过程中沟通不畅。**

***解决办法：**双方应建立良好的沟通机制，定期协商解决协议履行过程中遇到的问题。

**五、适用场景**

本合同适用于以下场景：

1.**工伤职工因工死亡，需要确认其供养亲属范围的情况。**

2.**用人单位与工伤职工的供养亲属就供养亲属抚恤金发放事宜达成一致的情况。**

3.**需要明确双方权利义务，避免后续争议的情况。**

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

1.**特殊应用场合：**工伤职工生前有多个子女，且均达到法定结婚年龄、无重大残疾或特殊困难，需要明确抚恤金分配方案。

***应增加条款：**抚恤金分配方案条款。

***详细说明：**在原协议基础上增加一条，明确当供养亲属有多人且情况相仿时，如何分配抚恤金。例如，可以规定按人头平均分配，或根据各供养亲属实际困难程度（如残疾、重病、无劳动能力、无其他收入来源等）进行比例分配。明确分配原则和计算方法，避免日后纠纷。

2.**特殊应用场合：**供养亲属中存在多位需要抚养的老人或未成年人，且家庭经济状况困难，需要明确甲方的帮扶责任。

***应增加条款：**临时困难帮扶条款。

***详细说明：**增加一条，规定在供养亲属遭遇突发重大疾病、意外事故等导致家庭经济陷入极度困难，超出抚恤金所能覆盖范围时，甲方应在合理范围内提供必要的临时性经济援助或协调社会资源进行帮扶。明确帮扶的条件、标准和程序。

3.**特殊应用场合：**工伤职工生前有较复杂的债务，其死亡后遗产不足以清偿，涉及供养亲属权益保障。

***应增加条款：**债务处理与供养亲属权益保障条款。

***详细说明：**增加一条，明确在工伤职工遗产不足以清偿债务时，债务清偿的优先顺序（通常为税款、职工个人债务等），以及在此情况下，供养亲属抚恤金的发放是否受影响（通常规定抚恤金发放不受影响，作为国家对特殊困难群体的保障）。可以增加甲方协助处理工伤职工遗产和债务事宜的义务。

4.**特殊应用场合：**供养亲属中有非直系亲属，但长期与工伤职工共同生活、完全依靠其抚养，且已形成事实抚养关系，需要确认其供养资格。

***应增加条款：**事实抚养关系认定与保障条款。

***详细说明：**增加一条，明确在符合特定条件下（如提供长期共同生活证明、收入证明、抚养关系形成时间等），非法定直系亲属但形成事实抚养关系的人员，可申请被认定为供养亲属，并享受相应待遇。明确认定标准和程序，以及需要提供的证据材料。

5.**特殊应用场合：**外籍工人在中国境内发生工伤死亡，其供养亲属在中国境内，涉及跨境抚恤金发放和权益保障。

***应增加条款：**跨境抚恤金发放与权益保障条款。

***详细说明：**增加一条，明确外籍工伤职工供养亲属在中国境内时，抚恤金的发放方式（如直接发放或通过指定银行）、货币种类、税收处理等。同时，增加甲方协助办理相关在华手续（如身份证明、税务登记等）的义务，并保障其依法享有的其他相关权益。

6.**特殊应用场合：**供养亲属本人具有劳动能力，但选择以获得抚恤金为主要生活来源，需要对其劳动行为进行一定限制或引导。

***应增加条款：**供养亲属就业管理条款。

***详细说明：**增加一条，规定获得抚恤金的供养亲属若从事有稳定收入的工作，可能需要相应减少或停止抚恤金发放，并明确判断标准（如收入水平）。同时，可以规定甲方有权了解其就业情况，并鼓励其根据自身能力参与力所能及的社会活动或再就业。

**二、第三方介入时的款项（责权利）**

在特殊情况下，如供养亲属与用人单位就抚恤金发放发生争议，可能引入劳动仲裁委员会或人民法院作为第三方。虽然协议主体仍是甲乙双方，但第三方的介入体现在裁决或判决的效力上。

***第三方（仲裁委员会/人民法院）：**

***权利：**裁决或判决甲乙双方的权利义务；审查甲乙双方提交的证据材料；依据相关法律法规作出具有法律约束力的决定。

***责任：**公正、及时地审理相关争议；依法适用法律；保障双方当事人的诉讼权利。

***内容：**在争议解决条款中明确，若协商不成，双方应将争议提交有管辖权的劳动仲裁委员会仲裁或直接向人民法院提起诉讼，并约定仲裁或诉讼的结果对双方具有最终约束力。协议内容不得与最终裁决/判决相抵触。

**三、甲方为主导时的额外主动性（责权利）合同条款**

***条款：主动信息核实与告知义务。**

***具体内容：**甲方有责任在协议签订后及履行期间，定期（如每年）通过官方渠道或合理方式，核实乙方及其供养亲属的基本情况、健康状况、居住地、就业状况等是否发生变化，并在发现变化或接到乙方通知时，及时将核实结果或变更情况告知乙方，并根据需要启动抚恤金调整程序。甲方应建立供养亲属信息档案，并承担相应的保密义务。

**四、乙方为主导时的额外主动性（责权利）合同条款**

***条款：主动申报与材料提供义务。**

***具体内容：**乙方有责任在自身情况或供养亲属情况发生可能影响供养资格或抚恤金标准的任何变化时（如出生、死亡、婚姻状况变化、就业、离职、重大疾病治疗、迁移等），在合理期限内（如知晓后10日内）主动书面通知甲方，并按照甲方要求及时、真实、完整地提供变更相关的证明材料。乙方对所提供材料内容的真实性、合法性和完整性负责。

**五、特殊应用场景下需要额外增加的特殊条款及注意事项**

（此部分内容已融入第一部分的“特殊应用场合及应增加的条款”中，此处不再赘述。）

**六、原始合同所需的所有详细的附件列表**

（此部分内容已融入之前的回答，此处整合如下，并保持无表格、无电话的形式）：

**附件列表：**

1.**工伤职工身份证明：**

1.1身份证复印件（正反面）

1.2户口簿（首页及本人页）

1.3其他能证明工伤职工身份的官方文件

2.**工伤认定决定书：**

2.1由相关部门（如社会保险行政部门）出具的正式文件

3.**死亡证明：**

3.1法医鉴定结论（如适用）

3.2医院出具的死亡证明书

3.3其他能证明死亡事实及原因的官方文件

4.**供养亲属身份证明：**

4.1身份证复印件（正反面）

4.2户口簿（首页及本人页）

4.3其他能证明供养亲属身份的官方文件

5.**亲属关系证明：**

5.1结婚证（用于配偶）

5.2出生医学证明书或户口簿（用于子女）

5.3公证书（证明收养关系、赡养关系等）

5.4其他能证明亲属关系的官方文件或有效证明

6.**收入证明：**

6.1低保证、低收入证明

6.2失业证

6.3学生证（全日制学校在读证明）

6.4残疾证（完全丧失劳动能力证明）

6.5政府部门或相关机构出具的经济困难证明

6.6其他能证明收入状况或生活来源依赖性的文件

7.**完全丧失劳动能力证明：**

7.1由劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论书

8.**学校在读证明：**

8.1全日制学校出具的在读证明、学生证等

9.**其他相关证明材料：**

9.1医疗诊断证明（用于证明疾病情况）

9.2居住证明（如租赁合同、居住证等，用于证明居住地变化）

9.3发生争议时的证据材料（如沟通记录、录音等）

**七、原始合同所涉及到的法律名词及名词解释**

（此部分内容已融入之前的回答，此处整合如下）：

**法律名词解释：**

1.**工伤职工：**指在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的职工，或者患职业病的职工。（依据《工伤保险条例》）

2.**供养亲属：**指依靠工伤职工生前提供主要生活来源，并且具有法定扶养义务关系的亲属。（依据《工伤保险条例》，通常包括配偶、子女、父母等）

3.**因工死亡：**指职工因工作原因在工作时间和工作场所内死亡，或者在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害后在48小时之内经抢救无效死亡的。（依据《工伤保险条例》）

4.**供养亲属抚恤金：**指对因工死亡职工的供养亲属按照规定标准发放的抚恤金，其金额通常与工伤职工本人工资挂钩，并随社会平均工资调整。

5.**工伤保险：**指国家通过立法强制建立的社会保障制度，为劳动者因工作遭受事故伤害或者患职业病后提供医疗救治、经济补偿和职业康复等法定工伤待遇。

6.**工伤认定：**指社会保险行政部门依法对职工是否构成工伤作出的行政行为。

7.**劳动能力鉴定：**指劳动能力鉴定委员会依法对劳动者因工伤或者职业病导致伤残后丧失劳动能力程度进行等级鉴定，以确定其享受的工伤待遇等级。

**八、本合同在实际操作过程中，会遇到的相关问题及注意事项及解决办法**

（此部分内容已融入之前的回答，此处整合如下）：

**实际操作中遇到的问题及解决办法：**

1.**问题：供养亲属范围认定争议。**

***解决办法：**双方应依据协议约定和相关法律法规，提供充分有效的证明材料。若存在争议，可寻求相关部门的调解或向人民法院提起诉讼。

2.**问题：供养亲属情况变化未及时通知。**

***解决办法：**乙方应密切关注自身及供养亲属情况的变化，一旦发生变化，应及时通知甲方，并提供相关证明材料。甲方也应定期核实供养亲属情况。

3.**问题：证明材料真实性争议。**

***解决办法：**双方应确保提供的证明材料真实有效。若存在伪造、变造等行为，将承担相应的法律责任。

4.**问题：抚恤金标准争议。**

***解决办法：**双方应依据《工伤保险条例》及相关规定，确定抚恤金标准。若存在争议，可向相关部门申请复核或向人民法院提起诉讼。

5.**问题：协议履行过程中沟通不畅。**

***解决办法：**双方应建立良好的沟通机制，定期协商解决协议履行过程中遇到的问题。

6.**问题：抚恤金发放延迟。**

***解决办法：**甲方应明确内部发放流程和时间节点，并在协议中约定延迟发放的违约责任。乙方有权要求甲方按时发放。

7.**注意事项：**所有证明材料均需确保在有效期内，并按照要求提供原件及复印件。

**九、本合同适用的所有的应用场景，并给出对应的场景标题**

（此部分内容已融入之前的回答，此处整合并提炼场景标题如下）：

1.**场景标题：工伤职工死亡，供养亲属确认**

***适用场景：**标准情况，工伤职工因工