超级微创阶梯式全层切除术在早期胃癌治疗的应用规范

超级微创阶梯式全层切除术在早期胃癌治疗的应用规范【摘要】超级微创阶梯式全层切除术(sft-SMIR)是在超级微创手术(SMIS)理念指导下发展起来的一种新型内镜术式。该术式通过“双圈标记、阶梯切除、边切边缝、肌层闭合”的技术流程，实现早期胃癌的整块切除及胃壁解剖结构最大程度保留。本规范基于前期临床研究结果，全面介绍早期胃癌sft-SMIR的适应证、禁忌证、术前评估、手术操作标准、术后管理及疗效评价体系，旨在推动该技术标准化和规范化应用，为临床实践提供指导。【关键词】早期胃癌；超级微创手术；阶梯式全层切除术；应用规范；治疗内镜一、引言超级微创阶梯式全层切除术(superminimallyinvasivestepwisefull-thicknessresection,sft-SMIR)是消化内镜超级微创手术(superminimallyinvasivesurgery,SMIS)理念的核心实践。SMIS理念是令狐恩强教授2016年首次系统提出，旨在保持器官解剖结构和功能完整的基础上，彻底切除病变，实现“治愈疾病，恢复如初”的目标。随着治疗性消化内镜技术的不断发展，sft-SMIR已成为早期胃癌治疗的重要方法[1-3]。该术式通过内镜实施“主动性、可控性穿孔”,完整切除病变后精密缝合管壁，最大限度保留胃的正常解剖结构和生理功能[4-6]。本规范基于SMIS十大核心原则[7],同时结合前期临床实践经验，系统地制定了早期胃癌sft-SMIR的技术操作标准，旨在推动该技术的规范化应用和临床推广。二、定义及技术特点sft-SMIR它是指在SMIS理念指导下，针对消化道深层肿瘤(如侵犯固有肌层的间质瘤或部分早期癌),根据病变浸润深度和难度，阶梯式、递进式地选择并实施内镜下全层切除术等一系列技术，以达到在保留器官完整结构与功能的前提下根治疾病的目标。关键技术特点：(1)主动穿孔，与传统事故性穿孔不同，此为精密可控的操作，是切除肿瘤的必要步骤；(2)经自然腔道：通过口腔或肛门插入内镜完成，体表无任何切口；(3)保器官功能：仅切除病变组织，最大限度保留胃、肠等消化道的原有解剖和功能。三、适应证与禁忌证1.适应证：(1)术前病理证实为高级别上皮内瘤变或早期胃癌，经放大内镜和超声内镜(EUS)评估判定cTis、cTla、cT¹b;(2)病变最大径≤3cm;(3)增强CT、EUS和PET-CT等影像学检查未见淋巴结转移及远处转移；(4)患者一般状况良好，可耐受内镜手术操作；(5)腹部增强CT或3D重建显示病灶毗邻结构清晰，且无分支血管穿行病灶。2.禁忌证：(1)病变位于幽门、贲门等操作困难部位；(2)存在明确淋巴结转移或远处转移；(3)凝血功能障碍或无法停用抗凝药物；(4)其他严重合并症，或其他无法耐受无痛内镜手术者。四、麻醉及体位患者均行气管内插管全身麻醉，左侧卧位，做好术中监护，注意保暖、调节室温及输液温度。五、术前准备1.设备与器械：(1)主机系统：高清或4K内镜系统(CV-190/290,日本奥林巴斯公司);内镜：治疗型胃镜(GIF-H290T,日本奥林巴斯公司),具备附送水功能；(2)电外科设备：高频电发生器(VIO3/ERBE),设置EndoCutI/Q模式；(3)操作器械：Dual刀、三角刀、IT刀，热活检钳，可旋转软组织夹，黏膜下注射针；(4)辅助设备：透明帽、CO₂送气装置、齿线牵引系统。2.患者准备：(1)术前禁食8h、禁水4h;(2)完善血常规、凝血功能、心电图检查等麻醉前检查；(3)完善麻醉评估，并签署麻醉手术知情同意书；(4)签署超级微创手术知情同意书。六、手术操作规范1.操作原则：sft-SMIR操作需遵循SMIS核心原则：(1)保留器官、解剖结构与功能不变，尽可能只切除病变，最大程度保留正常的器官、组织和功能；(2)腔隙完整原则：优先在同一腔隙内操作，减少多腔隙创伤；(3)外科无菌原则：涉及经皮穿刺或多腔隙时，必须严格无菌；(4)无化学刺激首选原则：经穿刺或多腔隙通道时，应避开血管、胆管等管道系统，防止化学物泄漏导致感染；(5)自然腔道优选原则：在有自然腔道(如口腔)可用时，应作为首选入路；(6)自然腔道有禁忌时的优选原则：当自然腔道不可用时，优先考虑经穿刺通道；(7)手术入路就近原则：在符合上述原则下，选择最短手术路径以降低难度和损伤；(8)预防出血和及时止血原则：术前必须充分评估，并具备近乎100%的止血技术和候补措施；(9)预防穿孔与腔隙封闭原则：术前须评估穿孔风险，并具备熟练技术以预防和封闭可能出现的腔隙贯通；(10)肿瘤治疗原则；对于肿瘤性疾病，必须遵循整块切除、无瘤技术等原则以防止转移。2.手术步骤(图1):(1)双圈标记：距病变边缘0.5cm处标记内圈(全层切除边界),距病变边缘1.0cm处标记外圈(非全层切除边界；(2)黏膜下注射与环周切开：于外圈外侧行黏膜下注射(生理盐水+美兰+肾上腺素),使黏膜充分抬举；沿外圈标记点环周切开黏膜及黏膜下层；(3)阶梯式黏膜下剥离：沿外圈与内圈之间的区域进行黏膜下层精细剥离，直至内圈标记线，暴露固有肌层；(4)牵引与全层切除准备：配合使用牵引装置(如：组织夹夹持内圈中央黏膜或利用齿线牵引技术)将病变区域向上牵引，提供反向张力；(5)阶梯式全层切除与即时缝合：应用组织夹于内圈标记处夹起固有肌层及浆膜层，形成“帐篷状”隆起。使用电刀沿组织夹下方逐步切开全层胃壁，遵循“边切边缝”原则，每切开一小段立即用组织夹对切缘进行“肌层对肌层”闭合；(6)缺损闭合与加固：检查肌层闭合牢固性，必要时追加金属夹进行黏膜-黏膜对合，实现“间断双层缝合”;或者必要时追加创面保护胶充分封堵肌层缺损的缝隙。3.术中注意事项：sft-SMIR术中始终保持术野清晰，及时冲洗和吸引；及时封闭全层缺损，以避免过多的气体及胃液流入腹腔；注意控制CO₂灌注压力(必要时进行腹腔放气操作);密切监测患者生命体征；及时与麻醉医师沟通患者的情况，以便及时对症处置。七、术后管理1.近期管理：(1)术后禁食3~5d,逐步过渡至流质、半流质饮食；(2)根据创面缺损大小与封闭情况，必要时置入胃管持续胃肠减压，2~3d(或延长),记录胃液引流量及颜色；(3)常规静脉使用PPI3~5d,后改为口服PPI4～8周；(4)常规使用抗生素48h,根据体温及血感染指标变化，必要时延长抗生素使用时长，初次应用二代头孢+抗厌氧菌方案，必要时升级抗生素至三代头孢或喹诺酮类；(5)密切观察腹部体征，监测生命体征；术后病程记录中记载腹痛程度、发热情况、胃液情况；(6)术后第2天、及出院前进行血常规+感染指标检测。2.并发症防治：(1)出血：术中活动性出血首选电凝或夹闭止血；迟发性出血首选急诊内镜处理，若出现内科无法控制的大出血，及时介入止血或开放绿色通道，外科手术止血处置；(2)穿孔：术中及时发现并夹闭；术后穿孔，需完善腹部CT明确穿孔情况，根据情况选择保守治疗或手术修补；(3)狭窄：近贲门、近幽门区切除后可能发生狭窄，可行内镜下球囊扩张。3.疗效评价与随访：术后应采纳SMIS-Cure治愈度评价体系进行规范化评估与随访[8]。(1)治愈性评价：以术后病理为核心依据进行分级：SMIS-CureA(治愈):切缘阴性且无脉管浸润的低风险病变(如分化型pTla癌等);SMIS-CureB(临床治愈):切缘阴性且无脉管浸润，但具有较高潜在风险(如未分化型pTla或pT1bSM2癌),需密切随访；SMIS-CureC(未治愈):切缘阳性或存在脉管浸润/淋巴结转移，需追加手术或综合治疗。(2)随访方案：根据分级制定个体化随访计划：SMIS-CureA:术后第12个月行胃镜+增强CT,之后每年1次；SMIS-CureB:术后3、6、12个月复查胃镜，6、12个月复查增强CT,稳定后过渡至每年1次；SMIS-CureC:须立即多学科团队(MDT)评估并制定后续治疗与密集随访方案。(3)随访内容：每次随访应包含病史、高清染色内镜及腹部增强CT检查，以期早期发现复发或转移。sft-SMIR作为SMIS理念下的创新术式，通过标准化的操作流程和严格的质量控制，实现了对早期胃癌的精准治疗。其技术核心“双圈标记、阶梯切除、边切边缝、肌层闭合”确保了手术的安全性和根治性。本规范的制定为sft-SMIR技术的推广应用提供了标准化依据，有助于推动早期胃癌治疗向更加微创、精准的方向发展。参考文献[1]ChenQQ,YuanY,LinghuE．Advancesinthediagnosisandtreatmentofgastrointestinaltumorsundertheconceptofsuperminimallyinvasivesurgery[J]．JTranslIntMed，2025，13(3)：183-186.[2]LinghuE．Anewstageofsurgicaltreatment：superminimallyinvasivesurgery[J]．ChinMedJ(Engl)，2022，135(1)：1-3.[3]令狐恩强．手术发展史的新阶段—超级微创技术[J/OL]．中华胃肠内镜电子杂志，2016，3(3)：97-99.[4]陈倩倩，李惠凯，令狐恩强，等．超级微创阶梯式全层切除术治疗胃癌的初步研究[J/OL]．中华胃肠内镜电子杂志，2025，12(1)：15-18.[5]陈倩倩，令狐恩强．超级微创手术减少早期胃癌的过度治疗[J]．中国医师进修杂志，2024，47(4):289-291.[6]JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreat