（2026年）护理文件书写质量考核标准及扣分细则

护理文件书写质量考核标准及扣分细则一、总则1.目的：规范护理文件书写行为，提升护理文书质量，保障医疗护理安全，为医疗纠纷处理提供客观、合法的依据。2.适用范围：全院各临床科室护理人员书写的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、新生儿护理记录单等所有护理文件。3.考核方式：采用科室日常质控、护理部定期抽查（每月不少于10份运行/归档文件）与专项督查相结合的方式，考核结果纳入护理人员个人绩效及科室护理质量评分。4.评分等级：总分100分，90分及以上为优秀，80-89分为合格，70-79分为基本合格，70分以下为不合格；不合格人员需接受护理文书专项培训并补考，补考仍不合格者暂停独立书写护理文件资格。二、体温单考核标准及扣分细则考核项目考核标准扣分细则眉栏填写姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、入院日期等眉栏信息填写完整、准确，与病历信息一致，无漏项、错项。漏填或错填1项扣0.5分，累计扣分不超过3分；信息与病历核心信息不符（如住院号、床号错误）扣2分/项。体温、脉搏绘制体温（腋温、口温、肛温）、脉搏、呼吸按规范符号绘制，数据与护理测量记录一致；发热患者每4小时测量1次体温，绘制曲线连贯；体温超过38.5℃需标注降温方式及降温后体温。绘制符号错误、数据偏差≥0.2℃扣1分/次；漏绘1次体温/脉搏扣1分；发热患者未按频次测量并绘制扣2分/次；未标注降温方式及降温后体温扣1分/次。出入量记录24小时出入量（入量：饮食、输液、输血等；出量：尿量、粪便、引流液等）记录准确、完整，单位统一，每日总结24小时出入量并记录在对应栏内。漏记1项出入量扣0.5分；记录数据与实际偏差≥200ml扣1分；未每日总结24小时出入量扣2分；单位错误或书写不规范扣0.5分/处。底栏内容填写血压、体重、大便次数、手术（分娩）日期、转科（院）日期等底栏信息填写及时、准确，手术患者需在术后当日至第7天填写手术后天数。漏填1项扣0.5分；血压记录格式错误（如漏写mmHg）扣0.5分；手术后天数填写错误扣1分/天；转科（院）日期未及时填写扣2分。签名规范每页体温单均需由责任护士签名，签名清晰可辨，无代签、冒签现象。未签名或签名模糊扣1分/页；代签、冒签扣5分/次，同时纳入护理不良事件管理。三、医嘱单考核标准及扣分细则考核项目考核标准扣分细则医嘱处理及时性长期医嘱、临时医嘱需在医嘱开立后30分钟内处理（紧急医嘱10分钟内），处理后及时签名并标注执行时间。未按时限处理医嘱扣2分/次；紧急医嘱延误处理扣5分/次，造成不良后果者按不良事件追责。医嘱执行准确性严格按照医嘱内容执行，执行时间、执行者签名与医嘱要求一致；需双人核对的医嘱（如输血、化疗药）必须双人签名确认。医嘱执行内容与医嘱要求不符扣3分/次；未标注执行时间扣1分/次；双人核对医嘱未双人签名扣2分/次。医嘱停止与重整长期医嘱停止后及时在停止栏签名并标注停止时间；医嘱重整时需在重整医嘱前画红色横线，注明“重整医嘱”及日期、时间，医师签名后护士签名确认。未及时停止长期医嘱或未标注停止时间扣1分/项；医嘱重整不规范（未画线、未注明信息）扣2分；重整医嘱未签名扣1分。签名规范护士签名清晰可辨，使用全名，无潦草、缩写现象；同一班次同一护士处理的医嘱，签名格式统一。签名潦草、难以辨认扣0.5分/次；使用缩写或化名签名扣1分/次；代签、冒签扣5分/次，纳入护理不良事件管理。四、护理记录单考核标准及扣分细则考核项目考核标准扣分细则病情观察记录客观、真实记录患者病情变化（症状、体征、生命体征），记录时间与病情变化时间一致；危重、术后、特殊治疗患者至少每2小时记录1次病情，病情不稳定者随时记录。漏记病情变化扣2分/次；记录内容主观臆断（如“患者疼痛明显”未描述疼痛评分、部位）扣1分/处；未按频次记录病情扣1分/次；记录时间与实际时间偏差≥30分钟扣1分/次。护理措施与效果评价记录护理措施的实施情况（如吸氧、翻身、口腔护理等），并针对措施效果进行客观评价（如“患者吸氧后血氧饱和度升至95%以上”）；特殊护理措施需记录操作时间、执行者。漏记护理措施扣1分/次；未对措施效果进行评价扣1分/次；特殊护理措施未记录操作时间或执行者扣0.5分/项；措施描述不具体（如“给予护理”未说明具体护理内容）扣1分/处。书写规范使用医学术语，文字通顺、无错别字；记录格式规范，每页记录后签名，日期、时间采用24小时制（如“2024-05-2014:30”）；修改错误时需在错字上画双横线，在上方注明正确内容并签名、标注时间。使用非医学术语或出现错别字扣0.5分/处；日期、时间格式错误扣0.5分/次；修改不规范（如直接涂黑、撕页）扣2分/次；未在修改处签名或标注时间扣1分/次。特殊事件记录患者发生跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等不良事件，或出现病情突变、抢救情况，需在6小时内完成抢救记录及不良事件专项记录，记录内容包括事件经过、处理措施、患者病情及家属知情情况。未及时记录特殊事件扣5分/次；记录内容不完整（如未记录家属知情情况）扣2分/项；抢救记录未体现时间节点（如“10:00给予肾上腺素静推”）扣1分/处。五、手术护理记录单考核标准及扣分细则考核项目考核标准扣分细则术前信息核对准确记录患者姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位、术前生命体征、皮肤完整性、过敏史、手术用物准备情况（如植入物、特殊器械），并由巡回护士与手术医师核对后签名。漏填术前信息扣1分/项；手术部位核对错误扣5分/次；未记录手术用物准备情况扣2分；核对后未签名扣1分/人。术中护理记录记录手术开始及结束时间、术中输液量、输血量、尿量、引流液性质及量；记录术中体位、皮肤受压情况、使用的手术器械及敷料清点结果（术前、术中、术后三次清点，结果一致）。漏记手术关键时间节点扣1分/项；输液、输血、尿量记录偏差≥100ml扣1分；未记录术中皮肤受压情况扣1分；器械敷料清点结果未记录或记录不清扣3分/次。术后交接记录记录患者术后生命体征、意识状态、皮肤情况、管道在位情况（如胃管、尿管、引流管）、带回的用物及药品，与病房护士交接后双方签名确认。漏记术后交接信息扣1分/项；管道在位情况描述不具体（如“患者带引流管1根”未注明部位、引流液情况）扣1分/处；交接后未签名扣1分/人。书写规范记录客观、真实，无涂改；使用医学术语，文字清晰；手术护理记录单需在手术结束后2小时内完成并归档。记录存在涂改且不规范扣1分/处；未按时限完成记录扣2分；使用非医学术语扣0.5分/处。六、考核结果应用1.个人考核：考核结果与护理人员职称晋升、评优评先、绩效分配挂钩；连续3次考核不合格者，需参加护理文书专项培训并进行补考，补考合格后方可恢复独立书写资格。2