病历工作制度

PAGE病历工作制度一、总则1.目的为加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本病历工作制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病历书写、保管、查阅、复印、封存等相关工作的部门和人员。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；病历保管应当安全、有序、便于查阅；病历查阅、复印、封存应当严格按照规定程序进行，确保患者隐私和医疗信息安全。二、病历书写规范1.书写要求基本要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。内容要求病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像资料等。病历内容应当真实反映患者病情变化、诊疗过程和医疗措施，记录应当详细、准确、完整，不得遗漏重要信息。书写时限门（急）诊病历由接诊医师及时书写。住院病历应在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。病程记录应根据病情变化随时记录，一般每天至少记录一次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录。手术记录应当在术后24小时内完成。麻醉记录应当在麻醉结束后即刻完成。护理记录应当及时书写，准确反映患者的护理情况。2.书写人员资质医师书写资质本医疗机构注册的执业医师具有病历书写资格。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应的病历书写权。试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应的处方权。护理人员书写资质本医疗机构注册的执业护士具有护理记录书写资格。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。三、病历审核与修改1.审核流程科室内部审核医师书写完成病历后，应当先由本科室上级医师进行审核。上级医师应当认真审查病历内容，重点检查病历书写的规范性、准确性、完整性以及诊疗措施的合理性等，对存在的问题及时提出修改意见，并签名确认。科主任审核科室上级医师审核通过后的病历，应当提交科主任进行审核。科主任应当对病历整体质量进行把关，重点审核诊疗方案的合理性、医疗风险评估及防范措施等，对不符合要求的病历提出进一步修改意见，审核通过后签名确认。医务部门审核科主任审核通过后的病历，根据医院规定，部分病历应当提交医务部门进行审核。医务部门应当从医疗质量管理、医疗安全、法律法规遵循等方面进行全面审核，对存在问题的病历及时反馈给科室进行修改，审核通过后签名确认。2.修改规范修改原则病历修改应当保持原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。修改部分超过整页的1/3时，应当重新书写该页病历。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改权限实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，由上级医务人员用红墨水笔以双划线划在错字上，在其上方进行修改，并注明修改日期，修改人员签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应的修改权。住院病历因抢救急危患者未能及时书写而补记的，应当在补记的病历上注明“补记”字样及补记时间，并由抢救医师签名。四、病历保管与借阅1.病历保管保管部门本医疗机构设立专门的病历档案室负责病历的集中保管。各临床科室应当指定专人负责本科室病历的收集、整理、装订，并按照规定时间将病历移交至病历档案室。保管期限门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年；住院病历由医疗机构保管不少于30年。保管要求病历档案室应当保持适宜的温度、湿度，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历的安全保管。病历应当按照年份、科室、病案号顺序进行排列存放，便于查阅。2.病历借阅借阅范围本医疗机构内部因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应当按照规定程序办理借阅手续。外单位因特殊原因需要借阅本医疗机构病历的，应当持有单位介绍信，经本医疗机构医务部门批准后方可借阅。借阅程序借阅病历应当填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间、借阅人姓名及所在科室等信息，经所在科室主任签字同意后，提交至病历档案室。病历档案室应当对借阅申请表进行审核，符合借阅条件的，予以办理借阅手续，并登记借阅病历的名称、数量、借阅时间、借阅人等信息。借阅期限本医疗机构内部借阅病历一般不得超过7个工作日，到期应当及时归还。外单位借阅病历的期限由本医疗机构根据实际情况确定，但最长不得超过30个工作日。借阅人应当妥善保管借阅的病历，不得转借他人，不得擅自涂改、伪造、损毁病历。五、病历查阅与复印1.查阅规定内部查阅本医疗机构医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当在病历档案室办理查阅手续，在指定地点查阅，不得将病历带出档案室。查阅病历应当爱护病历，不得在病历上进行标记、涂改、撕毁等行为。外部查阅外单位因特殊原因需要查阅本医疗机构病历的，应当按照本医疗机构规定办理查阅手续，由本医疗机构指定专人陪同查阅，查阅人员不得擅自摘抄、复制病历内容。查阅结束后，陪同人员应当对查阅情况进行记录，并由查阅人员签字确认。2.复印规定复印范围患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。可以复印的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录等。复印程序申请人应当提交有效身份证明及有关证明材料，填写病历复印申请表，注明复印病历的内容、用途等信息。病历档案室应当对申请人提交的材料进行审核，符合复印条件的，予以办理复印手续，并按照规定收取复印费用。复印病历应当在申请人在场的情况下进行，复印完成后，病历档案室应当在复印病历的每一页上加盖医疗机构病历管理专用章，并将复印病历交给申请人。六、病历封存与启封1.封存规定封存条件医患双方在医疗活动中发生争议时，患者或者其代理人、死亡患者近亲属或者其代理人有权提出封存病历。封存程序医患双方共同在场的情况下，由医疗机构负责封存病历。封存病历应当对病历原件进行逐页编号，用信封或档案袋密封，在封口处加盖医疗机构公章，并注明封存日期、病历名称、病历页数、双方当事人姓名或名称等信息。封存病历可以由医疗机构保管，也可以由患者或其代理人保管，但应当在封存病历的信封或档案袋上注明保管方。2.启封规定启封条件需要启封病历时，应当由医患双方共同在场，在双方确认病历未被篡改、遗失等情况下，方可启封。启封程序启封病历时，应当对封存病历的封口进行检查，确认完好无损后，打开封存病历，核对病历内容与封存时记录的一致性。启封后的病历应当继续按照规定进行保管或使用。七、病历质量监控与考核1.质量监控监控部门本医疗机构设立医疗质量管理部门负责病历质量的监控工作。医疗质量管理部门应当定期对病历质量进行检查，检查内容包括病历书写规范、审核修改情况、保管借阅情况、查阅复印情况、封存启封情况等。监控方式医疗质量管理部门可以采用定期检查、不定期抽查、专项检查等方式对病历质量进行监控。检查过程中应当详细记录病历存在的问题，并及时反馈给相关科室和人员，要求限期整改。2.考核制度考核标准本医疗机构制定病历质量考核标准，对病历书写质量、审核修改情况、保管借阅情况、查阅复印情况、封存启封情况等进行量化考核。考核标准应当明确各项指标的分值、扣分标准及考核结果的应用等。考核结果应用病历质量考核结果与医务人员的绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。对病历质量考核优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对病历质量考核不合格的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改，整改仍不合格的，按照相关规定进行处理。八、病历安全与保密1.安全管理人员安全病历档案室工作人员应当严格遵守安全操作规程，确保自身安全。在整理、搬运、存放病历时，应当注意防止病历损坏、丢失等情况发生。设施安全病历档案室应当定期检查防火、防潮、防虫、防盗等设施的运行情况，确保设施完好有效。对存在安全隐患的设施应当及时进行维修或更换。2.保密管理保密制度本医疗机构全体工作人员应当严格遵守病历保密制度，不得泄露患者病历信息。未经患者书面同意，不得向任何单位和个人提供患者病历资料。保密措施病历档案室应当对病历查阅、复印、封存等工作进行严格登记，记录查阅、复印、封存的时间、人员、病历内容等信息。工作人员应当妥善保管病历查阅、复印、封存等相关记录，防止信息泄露。对涉及患者隐