职业性接触粉尘作业人员肺结核筛查技术规范

1职业性接触粉尘作业人员肺结核筛查技术规范本文件规定了职业性接触粉尘作业人员（含职业性尘肺病人）肺结核筛查的术语和定义、筛查对象、方法、流程、结果与处置的技术规范。本文件适用于职业健康检查机构对职业性接触粉尘作业人员（含职业性尘肺病人）开展职业健康检查发现结核分枝杆菌潜伏感染或活动性肺结核的筛查工作。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的，凡是注明日期的引用文件，仅注明日期的版本适用于本文件，凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZ70职业性尘肺病的诊断GBZ188职业健康监护技术规范WS196结核病分类WS288肺结核诊断GBZ/T224职业卫生名词术语3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。在生产活动中产生的能够较长时间漂浮于生产环境中的颗粒物，是污染作业环境、损害劳动者健康的重要职业性有害因素，可引起包括尘肺病在内的多种职业性疾患。[来源：GBZ/T224-2010，3.2，有修改]职业性接触粉尘作业occupationalexposuretodust劳动者在职业活动中从事接触生产性粉尘的作业。3.3职业性尘肺病occupationalpne在职业活动中长期吸入生产性矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病。国家《职业病分类和目录》中规定的职业性尘肺病种类包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及其他尘肺。[来源：GBZ70-2015，3.1，有修改]2职业健康检查occupationalmedical通过医学手段和方法，针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，了解受检者健康状况，早期发现职业病、职业禁忌证和可能的其他疾病及健康损害的医疗行为。职业健康检查包括上岗前、在岗期间、离岗时健康检查。[来源：GBZ188-2025，3.2,有修改]机体内感染了结核分枝杆菌（mycobacteriumtuberculosis,MTB），但没有发生临床结核病症状和体征。在临床细菌学和影像学方面也没有活动性结核病的证据。虽然绝大多数结核分枝杆菌潜伏感染者没有结核病的症状和体征，不具有传染性，但是具有进展为活动性结核病的风险。[来源：WS196-2017，3.1，有修改]使用结核纯蛋白衍生物注射于左前臂掌侧皮内，基于Ⅳ型变态反应原理的一种皮肤试验，为结核分枝杆菌潜伏感染及病原学阴性肺结核的临床辅助诊断方法。重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验Mycobacteriumtuberculosisrecom使用ESAT6-CFP10重组结核杆菌融合蛋白注射于左前臂掌侧皮内，基于Ⅳ型变态反应原理的一种新型皮肤试验，试验结果不受卡介苗接种和大多数非结核分枝杆菌的影响，为结核分枝杆菌潜伏感染及病原学阴性肺结核的临床辅助诊断方法。γ-干扰素释放试验interferon-γreleaseassay,IGRA检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激T细胞产生的γ-干扰素（IFN-γ)或释放γ-干扰素的T细胞数量，以判断是否存在结核分枝杆菌感染。目前国际上认可的试验方法为酶联免疫吸附试验和酶联免疫斑点试验。肺结核可疑症状suspectedsymptomsofpulmonarytub结核分枝杆菌引起的非特异性症状，包括呼吸系统症状（如咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难等）和全身症状（如发热、盗汗、乏力等），最常见的可疑症状是咳嗽、咳痰持续2周以上，咯血或痰中带血。但也有少部分肺结核患者没有症状。结核病预防性治疗tuberculosispreventivet为具有罹患结核病风险的个人提供治疗，以降低发生活动性结核病的风险，也称为结核分枝杆菌感染预防性治疗或LTBI治疗。结核病预防性治疗包括化学性预防治疗和免疫性预防治疗。4筛查对象4.1职业性接触粉尘作业人员。4.2职业性尘肺病患者。5筛查方法5.1基本信息包括姓名、性别、出生年月、民族、身份证号、家庭地址、工作单位、工作岗位、联系电话，以及既往史和肺结核患者接触史、职业病危害因素接触史、尘肺病诊疗情况等。5.2临床症状5.2.1呼吸系统症状5.2.1.1咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。5.2.1.2胸闷、胸痛、呼吸困难等。5.2.2全身症状间断或持续午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振、体重减轻及结核超敏综合征等。5.3辅助检查5.3.1细菌学检查：痰涂片显微镜检查（包括萋-尼氏(Z-N)染色法和荧光染色法）、痰标本细菌培养（固体培养和液体培养）、痰标本分子生物学检查（环介导等温扩增技术、多色半巢式实时荧光定量核酸扩增技术、交叉引物恒温扩增技术、熔解曲线技术、RNA实时荧光恒温扩增技术等）。5.3.2免疫学检查：包括结核菌素皮肤试验（TST）、重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验（C-TST）、结核感染T细胞检测等。5.3.3影像学检查：胸部DR、胸部CT。6筛查流程具体筛查流程参见附录B、附录C。6.1将目标人群排除活动性肺结核后，可在职业病防治机构、结核病定点医疗机构、部分综合医疗机构进行症状筛查以及胸部影像学检查。6.1.1询问接触粉尘作业人员有无肺结核可疑症状体征。6.1.2对受检者进行胸部影像学检查。6.2目标人群须在结核病定点医疗机构进行结核分枝杆菌细菌学检查及潜伏感染检查。7筛查结果与处置根据各项筛查内容的结果，对受检者目前的状况进行判定，并确定处置措施。7.1职业性尘肺病合并肺结核病例47.1.1筛查结果7.1.1.1确诊病例：细菌学检查结果阳性、影像学检查结果阳性、感染检查结果阳/阴性。7.1.1.2临床诊断病例a)细菌学检查结果阴性、影像学检查结果阳性、感染检查结果阳性。b)细菌学检查和感染检查结果阴性，影像学检查和症状筛查结果阳性。7.1.2筛查后处置再次进行职业病诊断；由结核病定点医疗机构明确诊断后，进行规范性抗结核治疗。7.2职业性尘肺病目前待诊断肺结核人群7.2.1筛查结果7.2.1.1以细菌学检查结果阳性为主，目前影像学检查结果阴性。7.2.1.2仅有影像学检查结果阳性。7.2.2筛查后处置由结核病定点医疗机构进行明确诊断。7.3职业性尘肺病合并结核分枝杆菌潜伏感染人群7.3.1筛查结果感染检查结果阳性，但症状筛查、胸部影像学及细菌学检查结果阴性。7.3.2筛查后处置在知情同意的前提下，由结核病定点医疗机构进行预防性治疗。7.4职业性尘肺病肺结核筛查目前未见异常人群7.4.1筛查结果细菌学、影像学、感染检查结果目前均为阴性。7.4.2筛查后处置定期到结核病定点医疗机构随访检查。7.5职业性接触粉尘作业肺结核病例7.5.1筛查结果7.5.1.1确诊病例：细菌学检查结果阳性、影像学检查结果阳性、感染检查结果阳/阴性。a)细菌学检查结果阴性、影像学和感染检查结果阳性。b)细菌学检查和感染检查结果阴性，影像学检查和症状筛查结果阳性。属于职业禁忌证，应将患者调离粉尘作业岗位，并由结核病定点医疗机构明确诊断后进行规范性抗结核治疗。7.6职业性接触粉尘作业待诊断肺结核人群7.6.1筛查结果7.6.1.1以细菌学检查结果阳性为主，目前影像学检查结果阴性。7.6.1.2仅有影像学检查结果阳性。由结核病定点医疗机构进行明确诊断。7.7职业性接触粉尘作业合并结核分枝杆菌潜伏感染人群感染检查结果阳性，但症状筛查结果、胸部影像学结果及细菌学检查结果阴性。开展健康教育，征得患者同意可以预防用药或者定期到结核病定点医疗机构随访检查。7.8职业性接触粉尘作业肺结核筛查目前未见异常人群细菌学、影像学、感染检查结果目前均为阴性。6（资料性）正确使用本标准的说明A.1职业性接触粉尘作业人员由于长期处于密闭、潮湿、通风不良的粉尘作业环境中，极易罹患肺结核。职业性尘肺病是无机粉尘导致职业性接触粉尘作业人员发生以肺组织弥漫性纤维化为主的一种疾病，活动性肺结核是职业性尘肺病最常见的合并症。因此对职业性接触粉尘作业人员定期开展肺结核筛查是十分必要的。A.2职业性接触粉尘作业人员在参加上岗前、在岗期间、离岗时职业健康检查及离岗后健康检查时，应同时开展规范的肺结核筛查，筛查频次及时间同职业健康检查和离岗后健康检查；职业性尘肺病患者在职业病诊断后定期进行职业病复查时，应同时开展规范的肺结核筛查，筛查频次及时间同职业病复查；具体参考GBZ188。如有必要，可随时进行肺结核筛查。A.3肺结核筛查技术主要包括症状筛查、胸部影像学检查、细菌学检查和感染检查。部分综合医疗机构和从事职业病诊断、职业健康检查的职业病防治机构，以及结核病定点医疗机构均可进行肺结核症状筛查和胸部影像学检查，但鉴于肺结核实验室检测技术质量要求，应在结核病定点医疗机构进行结核分枝杆菌细菌学检查和感染检查。A.4痰标本细菌学检查A.4.1每次痰涂片显微镜检查需要受检者提供三口痰液，分别为晨痰、夜痰和即时痰。A.4.2痰标本细菌培养方法分为固体培养和液体培养，前者报告结果用时较长，大约6～8周，后者用时略短，大约4周。A.4.3分子生物学检测方法较多，应使用检测灵敏度和特异度较高的结核分枝杆菌核酸检测方法。A.5结核分枝杆菌感染检查A.5.1结核菌素皮肤试验的结果受卡介苗接种及非结核分枝杆菌感染的影响，应正确解读检测结果。A.5.2重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验的结果不受卡介苗接种及非结核分枝杆菌感染的影响，灵敏度和特异度较高，应用范围较广。A.5.3受检者有多种药物过敏反应史、检测前出现急性传染病或临床医生判定暂不适合进行皮肤试验的，应禁止进行结核菌素皮肤试验和重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验。A.5.4结核感染T细胞检测的灵敏度和特异度较高，根据受检者情况和医疗机构检测项目开展情况，酌情选择。A.6在筛查肺结核时，首选的胸部影像学检查方法为DR检查，如对疾病诊断和鉴别诊断有参考意义时，可选择CT检查。A.7肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可逐渐出现咳嗽、咳痰等可疑症状，部分患者可有全身症状，但均无特异性。因此在筛查时，不能过度依据肺结核症状进行疾病的诊断和排除。（规范性）职业性接触粉尘作业人员肺结核筛查技术流程图8（规范性）职业性尘肺病肺结核筛查技术流程图（规范性）结核菌素皮肤试验操作规范（以TB-PPD为例）结核菌素皮肤试验的方法为皮内注射法（Mantoux法）。该方法反应比较敏感，注射剂量准确。D.1操作前准备D.1.1人员准备试验操作应由经过培训的医务人员进行。D.1.2材料准备TB-PPD试剂、无菌注射器（1m1一次性注射器，4～5号针头）、75%酒精、消毒棉签、标记笔、记录表，应急处理器材及药品计时器。D.1.3环境准备试验场所清洁、干燥，通风良好。D.1.4操作者准备D.1.4.1核对TB-PPD试剂品名、剂量及有效期，如有沉淀、安瓿破损及已过效期，则不得使用，使用时应记录批号。D.1.4.2确认受试者信息，向受试者解释进行结核菌素皮肤试验的目的。告知患者试验目的、方法、注意事项及可能出现的反应。询问患者过敏史，特别是对结核菌素或类似药品的过敏史。D.1.4.3操作者手部消毒。D.2皮内注射操作步骤D.2.1D.2.2D.2.3注射部位选取前臂掌侧中下1/3交界处，避开瘢痕、血管和皱褶。75%酒精棉签消毒局部皮肤、待干。用1ml一次性无菌注射器吸取适量TB-PPD试剂（一般为0.1ml在消毒后的皮肤处进行皮内注射，以局部出现7～8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。注射时一次性无菌注射器刻度和针孔斜面一致向上，操作者一手托住被试验者的前臂并绷紧皮肤，另一只手将针尖平放在绷紧皮肤上，稍向下压，呈5°~10°角刺入皮内，不见针孔即可。操作者一手固定针头，另一只手缓慢推药。D.2.4D.2.5注射后嘱受试者原地休息，观察30分钟后如无不适方可离开。每注射一人后，需要更换注射器和针头。D.3D.3.1结果查验、记录与报告查验时间TB-PPD试剂一般于注射后8～12小时局部开始红肿，48～72小时局部反应达高峰，注射后72小时观察结果为佳。D.3.2查验反应查验前先观察注射部位皮肤变化，然后用食指从红晕周边向中心轻轻触摸，找到硬结边缘，确定横径和纵径测量点，并用透明的毫米尺测量。如果硬结边缘不清楚，需要轻触确定边缘后，用笔做标记，再进行测量。D.3.3硬结记录、取值与报告D.3.3.1硬结记录首先记录硬结的横径，再记录硬结的纵径，以毫米数表示。局部有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等记录在硬结毫米数后面。如：硬结横径为16mm，纵径为18mm，有水疱，则记录为“16x18mm，水D.3.3.2硬结取值以硬结平均直径表示。硬结平均直径=(横径+纵径)/2。如上例，PPD硬结大小为16+18）/2=17mm。D.3.4查验结果报告试验结束后，应将试验结果记录在专用记录表上，并及时报告给相关医务人员或管理部门。D.4结果判断目前我国结核菌素试验阴性和阳性反应的判断标准为：a）阴性：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5mm以下者。b）阳性：硬结平均直径≥5mm者为阳性。c）一般阳性：5mm≤硬结平均直径＜10mm为一般阳性。d）中度阳性：10mm≤硬结平均直径＜15mm为中度阳性。e）强阳性：硬结平均直径≥15mm或局部出现水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎者为强阳性。D.5注意事项D.5.1TB-PPD试剂安瓿打开后，如30分钟内未用完应废弃。D.5.2如近期（2周内）做过结核菌素皮肤试验，注射部位应在之前注射部位的斜上方选取，且距离>5cm，或选取另外的前臂注射。重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验操作规范（以EC为例）E.1操作前准备E.1.1人员准备试验操作应由经过培训的医务人员进行。E.1.2材料准备重组结核杆菌融合蛋白（EC）试剂、无菌注射器（1m1一次性注射器，4～5号针头）、75%酒精、消毒棉签、标记笔、记录表，应急处理器材及药品计时器。E.1.3环境准备试验场所清洁、干燥，通风良好。E.1.4操作者准备E.1.4.1核对重组结核杆菌融合蛋白（EC）试剂品名、剂量及有效期，如有沉淀、安瓿破损及已过效期，则不得使用，使用时应记录批号。E.1.4.2确认受试者信息，向受试者解释进行重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验的目的。告知患者试验目的、方法、注意事项及可能出现的反应。询问患者过敏史等。E.1.4.3操作者手部消毒。E.2皮内注射操作步骤E.2.1EC单独使用皮内注射操作步骤E.2.1.1注射部位选取前臂掌侧中下1/3交界处，避开瘢痕、血管和皱褶。E.2.1.275%酒精棉签消毒局部皮肤、待干。E.2.1.3用1ml一次性无菌注射器吸取0.1mlEC，采取Mantoux法（详见附录D）注射于前臂掌侧皮内。E.2.1.4注射后嘱受试者原地休息，观察30分钟后如无不适方可离开。E.2.1.5每注射一人后，需要更换注射器和针头。E.2.2EC与PPD联用操作步骤E.2.2.1用两支1ml一次性无菌注射器分别吸取EC试剂0.1ml与PPD试剂0.1ml（5U）。E.2.2.275%酒精棉球消毒局部皮肤、待干。E.2.2.3先采取Mantoux法于左前臂掌侧中下1/3交界处皮内注射EC。E.2.2.4观察5分钟无异常后，采取Mantoux法于右前臂掌侧中下1/3交界处皮内注射PPD。E.2.2.5E.2.2.6注射后嘱受试者原地休息，观察30分钟后如无不适方可离开。每注射一人后，需要更换注射器和针头。E.3结果判定E.3.1EC单独使用结果判定注射后48～72h检查注射部位反应，测量记录红晕和硬结的横径及纵径的长度（mm以红晕或硬结大者为准，反应平均直径横径+纵径）/2］≥5mm为阳性反应。凡有水疱、坏死、淋巴管炎者均属强阳性反应。E.3.2EC与PPD联用结果判定于注射后48～72h检查双臂注射部位反应。EC以红晕或硬结大者为准，PPD以硬结为准。测量记录红晕和硬结的横径和纵径的长度（mmEC以以红晕或硬结平均直径≥5mm为阳性反应，凡有水疱、坏死、淋巴管炎者均属强阳性反应；PPD结果判定标准见附录D。E.4结果判读和临床意义E.4.1单独使用EC检测的临床意义E.4.1.1EC检测结果阴性：未感染结核分枝杆菌。E.4.1.2EC检测结果阳性：感染结核分枝杆菌。E.4.2同体双臂使用EC及PPD检测的临床意义E.4.2.1E.4.2.2E.4.2.3PPD检测结果阴性、EC检测结果阴性：未接种卡介苗或卡介苗接种后阴转；且未感染结核分PPD检测结果阳性、EC检测结果阴性：卡介苗接种后维持阳性；未感染结核分枝杆菌。PPD检测结果阳性/阴性、EC检测结果阳性：感染结核分枝杆菌。E.5注意事项E.5.1使用对象：推荐用于≥6月龄婴儿、儿童及＜65周岁成人。E.5.2EC试剂安瓿打开后，如30分钟内未用完应废弃。E.5.3如近期（2周内）做过EC皮肤试验，注射部位应在之前注射部位的斜上方选取，且距离＞5cm，或选取另外的前臂注射。γ-干扰素释放试验操作规范（酶联免疫吸附法）F.1标本采集和保存F.1.1检测标本为肝素抗凝全血，且标本不被内毒素污染。F.1.2采集外周静脉血4～6ml，采血后应立即混匀，以防止形成凝块，影响检验结果。F.1.3全血标本采集后应尽快进行分装培养，室温（18-25℃)保存或运输，不可冷藏或冷冻保存。样本采集后4小时内送到实验室，尽快完成检测。F.1.4分装培养离心后得到的血浆可置于冰箱冷藏或冷冻，保存方法及时限各产品略有不同，具体情况请参见产品说明书。F.1.5溶血、抗凝不完全、含悬浮纤维蛋白或聚焦物的标本不能用于检测。F.1.6黄疸（胆红素≤1710μmol/L）、脂血（甘油三酯≤170mmol）一般不影响检测。1周内有输血史或做过PET-CT的患者，建议2周后再行检测。F.2试剂F.2.1结核感染T细胞检测试剂盒（酶联免疫吸附法）。F.2.2蒸馏水/去离子水。F.3仪器设备微量加样器，37℃恒温箱，离心机，洗板机，酶标仪（450nm/630nm）。F.4实验过程通常包括单个核细胞在适宜条件下经体外培养释放IFN-γ和IFN-γ的定量检测两个阶段。F.4.1.1采血：采用静脉穿刺术，使用肝素抗凝的真空采血管采集全血，采血量不少于4ml,以4～6ml为宜。F.4.1.2分装：将全血标本轻柔颠倒混匀后，分别吸取1ml，按“空白对照管（N）、抗原检测管（T）、阳性对照管（P）”的顺序依次分装。F.4.1.3培养：将培养管轻柔颠倒混匀后，置于室温或37℃恒温箱培养20±4小时（各产品具体培养温度及时间略有差异，请以产品说明书为准）。F.4.1.4离心：培养后的全血标本以2000～3000g离心10～15分钟，取血浆进行ELISA检测（注意不可吸到细胞层）。经过离心分离得到的血浆可在2～8℃存放2天，长期储存应低温冻存，冻融次数不应大于2次。F.4.2.1配制洗液：将浓缩洗涤液用去离子水或蒸馏水稀释20倍。F.4.2.2配制标准品：根据瓶签标识的体积加入新鲜去离子水或蒸馏水，待标准品充分溶解平衡至室温后，轻轻混匀。然后按说明书要求对上述标准品进行稀释，最终得到相应浓度的标准品（标准品复溶体积、稀释液量、稀释梯度及浓度请参照所使用试剂说明书）。F.4.2.3配制工作浓度酶结合物（个别需要某些产品的酶结合物需进行一定倍数稀释才能作为工作酶结合物使用，且使用效期很短，具体情况以产品说明书为准。F.4.2.4编号：将样品对应微孔按序编号，每个受试者的3种培养血浆各1孔，每个浓度校准品各2孔，空白对照1孔（用双波长检测，可不设空白对照孔）。F.4.2.5F.4.2.6样。F.4.2.7F.4.2.8F.4.2.9混匀。F.4.2.10F.4.2.11水分。F.4.2.12加样品稀释液或酶结合物：不同产品加液种类各不相同，具体请参照产品说明书执行。加样：分别在相应孔中加入待测样品或标准品各50µl，待测样品按“N”“T”“P”管顺序加孵育：用封板膜封板后，将反应板进行孵育，孵育的温度及时间以所使用产品说明书为准。洗涤：因使用产品不同，有洗板弃液和保留微孔内液体不洗涤之分，具体操作参见产品说明加酶标试剂（酶底物溶液每孔加入酶标试剂（酶底物溶液）50µl，空白孔除外，轻轻振荡孵育：用封板膜封板后，将反应板进行孵育，孵育的温度及时间以产品说明书为准。洗涤：揭去封板膜，洗涤5遍，每次洗板保留2～5秒的浸泡时间，最后一次尽量拍干残留显色：每孔加入酶底物溶液100µl（显色剂A、B液各50µl轻轻振荡混匀，避光显色5~15分钟。具体加液种类、孵育温度和时间以产品说明书为准。F.4.2.13测定：每孔加终止液50µl，轻轻振荡混匀，5～10分钟内用双波长450nm/630nm酶标仪进行检测，测得各孔A值。F.4.3结果输出与解读使用与产品相对应的软件，对各孔A值进行分析处理，即可得出每个标本的IFN-γ定量结果。（规范性）γ-干扰素释放试验操作规范（酶联免疫斑点法）G.1标本处理G.1.1采集外周全血样本（肝素抗凝采血管）。室温保存（18～25℃),不能冷冻或冷藏,且需在4~6h内分离PBMC进行试验。G.1.2对于使用肝素抗凝管采集血样的，利用Ficoll淋巴细胞分离液，按照操作规程分离外周血单个核细胞（PBMCs）。G.1.3G.1.4G.1.5G.1.6用吸液管吸取白色、云雾状PBMCs层并转移至15ml尖底离心管中，加入细胞培养液至10ml。以600g离心7分钟，弃去上清液，用1ml培养液重悬沉淀。加培养液至10ml，以350g离心7分钟。弃去上清液，加0.5ml培养液重悬沉淀。G.2细胞记数和稀释G.2.1活细胞记数：可采用不同的方法，包括台盼蓝染色手工记数或使用合适的设备自动记数。G.2.2对于采用记数