临床慢性阻塞性肺病患者个案护理

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NURSING

·一例慢性阻塞性肺病患者的个案护理主讲：

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慢性阻塞性肺病的定义慢性阻塞性肺病的定义的临床表现慢性阻塞性肺病的定义的护理措施了解掌握运用病史汇报诊疗计划相关护理健康宣教知识扩展12345目

录ONTENT01病史汇报公众号·

壹护PPT●姓名：xxx●性别：男●年龄：68岁

●

出生地：xxx●

病史陈述者姓名：林志云●入院时间：202X-02-0708:53:06●

入院方式：家属陪同步行入院●病历记录时间：202X-02-0709:21●

慢性阻塞性肺病急性加重期●慢性肺源性心脏病?●原发性高血压2级很高危组●

动脉粥样硬化反复咳嗽、咳痰、喘息1+年，加重10天入院诊断入院记录病史汇报主

诉现病史●患者1+年来反复出现慢性咳嗽、咳痰伴喘息，多于冬春季节或吸入刺激性气味后好发，每年发作时间累积达3月以上，经抗感染治疗症状可缓解(具体不详),曾于我科诊断“慢性阻塞性肺疾病”并多次于我科住院治疗病情好转后出院。10天前患者无明显诱因出现咳嗽，程度较轻，咳白色泡沫痰，量少，痰黏不易咳出，伴喘累、胸闷、

气促，活动后明显，曾出现夜间呼吸困难，休息后缓解，时感心悸，休息后稍缓解，3天前出现双下肢水肿，晨轻暮重，无发热、盗汗，无心前区疼痛，无头晕、意识障碍，无腹痛、腹泻，无呼吸困难，未予特殊诊治，今为

进一步诊治就诊我院，以“慢性阻塞性肺部急性加重期”收入我科。病来精神、饮食、睡眠差。大便干，2-3日

一解，夜尿频，2-3次/夜。体重无明显增减。

病史汇报既往史●既往40+年前因“胆道蛔虫”于外院行“胆囊切除术，术后无特殊不适。有1+年高血压病史，最高血压160/98mmHg,不规律服用“厄贝沙坦片0.15g

qd”控制血压，血压控制不详。有1+年“动脉粥样硬化”病史，不规律服用“阿托伐他汀”稳定斑块。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，已接种新冠疫苗(2针剂),否认输血史，其它无特殊。}。个人史●

出生并长期居住在原籍，有50+年吸烟史，每日20支，未戒烟，有40+年饮酒史，每次2-3两，已戒酒10年。无接触化学药品及刺激性气体史，无冶游史。

病史汇报●

发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及

肿大，桶状胸，双肺叩呈过清

音，呼吸音低，双肺可闻及少

量干湿啰音，心界不大，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。

双下肢膝关节以下轻度水肿。●

体温：{36.2}℃●

脉搏：{84}次/分●

呼吸：{20}次/分●血压：{150/88}mmHg●体重：{50}Kg●

入院随机末梢血糖：6.1mmoVL●

新型冠状病毒核酸已采样，未见异常。辅助检查生命体征专科检查病史汇报检验项目检测结果胸

部

C

T

平

扫1、双肺实性和钙化微小结节较前相仿，慢性增殖性病灶可能性大2、双肺符合“慢性支气管炎、多发间质纤维化合并感染，肺气肿并双肺多发肺大泡”3、纵隔及双肺门淋巴结显示增多。4、心脏增大，心腔密度低于室间隔，考虑贫血所致；主动脉及左侧冠状动脉钙化。5、双侧少量胸腔积液较前吸收减少。6、广泛皮下软组织水肿较前吸收；胸椎退行性变。7、右侧第5、6前肋陈旧性骨折。8、左肾低密度结节，建议超声检查。心

脏

彩

超

+

左

心

功

能左心右房增大；二尖瓣及三尖瓣重度反流；主动脉瓣反流(中度);肺动脉收缩压轻度增高；心功能测值降低。

辅助检查检验项目检查结果(10月12日)参考范围肌红蛋白141.2ng/ml

↑0--90ng/ml二氧化碳总量23.4mmol/L

↓24-32mmol/L呼吸指数0.45↑0.1-0.3钾3.20mmol/LI3.4-4.5mmol/L离子钙0.81mmol/LI1.05-1.32mmol/L乳酸2.03mmol/L↑0.5-1.5mmol/LP

H

值7.46↑7.35-7.45氧分压119.0mmHg↑80-105mmHg二氧化碳分压31.2mmHg↓34-45mmHg血沉36mm/h↑≤15mm/hN-末端脑钠肽

前体5877pg/mL<122可排除慢性心衰|<300可排除心衰|300-450请结

合临床体征I450-900可能存在心衰≥900存在心衰

辅助检查风险类型评分等级自杀预警0无风险暴力预警0无风险外走预警0无风险噎食预警0无风险跌倒/坠床预警15低风险压疮预警22低风险管道脱落预警0无风险

护理风险因素评估

诊疗计划1.

低盐低脂饮食，下病重、持续吸氧、24小时家属陪护。2.

抗感染：患者老年男性，社区发病，咳嗽、咳白痰，故经验性选用对常见社区

获得性病原菌敏感的左氧氟沙星抗感染治疗，积极送检痰病原学标本，据结果

调整抗感染方案。3.

解痉平喘、清热化痰：痰热清、氨茶碱、布地奈德，患者痰液不易咯出，予超

声振动排痰结合体位引流促进痰液排出。4.

扩冠、改善循环：硝酸甘油。5

.控制血压：厄贝沙坦片。6

.利尿消肿：呋塞米7.

稳定斑块：阿托伐他汀。8.

待检查结果回示后制定进一步诊疗方案。诊疗计划

口服用药每次剂量频次用药时段作用厄贝沙坦片0.15gQD02月07日~至今控制血压阿托伐他汀钙片20mgQD02月07日~至今调脂稳定斑块螺内酯片20mgQD02月08日~至今利尿消肿氯化钾缓释片1gQD02月08日~02月11日补钾非那雄胺片5mgQD02月08日~02月11日降低发生急性尿潴留的危险性稳心颗粒5gTID02月11日~02月15日改善心律失常治疗酒石酸美托洛尔片6.25mgBID02月13日~02月16日控制高血压右佐匹克隆片1mgONCE02月15日~至今助眠芪参益气滴丸0.52gTID02月15日益气通脉活血止痛呋塞米片20mgQD02月15日~至今利尿消肿酒石酸美托洛尔片12.5mgBID02月16日控制高血压

用药情况静脉用药用法频次用药时段作用(5%)葡萄糖注射液静滴QD02月07日~02月8日缓解及预防支气管哮喘痰热清注射液静推QD02月07日~02月10日氨茶碱注射液静推QD02月07日~02月10日(5%)葡萄糖注射液静滴QD02月08日~02月10日缓解胸痛改善微循环丹红注射液静推QD02月08日~02月10日(5%)葡萄糖注射液静滴QD02月10日~至今缓解胸痛改善微循环

清热化痰解毒丹红注射液静推QD02月10日~至今痰热清注射液静推QD02月10日~至今呋塞米注射液静推ONCE02月15日~至今利尿消肿用药情况其他用药用法频次用药时段作用氯化钠注射液3ml雾化吸入BID02月07日平喘、减轻气道高反应、

化痰布地奈德混悬液1mg雾化吸入BID02月07日灭菌注射用水500ml雾化吸入QD02月07日~至今

用药情况护理措施①遵医嘱卧床休息、吸氧、并予舒适体位，如抬高床头、半卧位。②指导病人正确有效的呼吸技巧，鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。③持续低流量吸氧1-2Lmin,了解氧疗的效果，及时记录。④指导患者进行呼吸功能锻炼。⑤保持室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。●感胸闷、喘累较前改善诊断依据与患者咳嗽、咳痰、痰不易咳

出、肺换气功能障碍有关。护理目标患者气体交换受损逐渐改善评价护理措施气体交换受损护理措施护理措施①给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。②抬高下肢，增加静脉回流，减轻下肢水肿。③准确记录24小时尿量，根据病情及时调整输液速度及摄入量，

④指导病人进食，避免摄入含钠过高食品，遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。●

双下肢水肿消退，尿量正常。体液过多诊断依据与心输出量减少、肾血流灌注

量减少引起尿量减少有关护理目标患者水肿消退、尿量正常评价护理措施①抬高双下肢，促进血液循环。②加强营养，予以高蛋白易消化食物。③建立压疮风险评估单，每班交接，检查受压皮肤的情况，保持

床单位整洁干燥。评价

●

双下肢浮肿较前减轻。诊断依据与患者卧床及双下肢浮肿有关护理目标患者下肢水肿减轻有皮肤完整性受损的危险护理措施护理措施①提供安静舒适的病房环境，督促其养成良好的睡眠习惯。②

尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素，如咳嗽，咳痰。③予心理护理，减轻病人焦虑、恐惧的不良情绪，必要时遵医嘱用药。●

患者夜眠可。诊断依据与呼吸困难不能平卧有关护理目标患者睡眠情况得到改善评价护理措施睡眠型态紊乱护理措施护理措施①向患者介绍疾病主要发病原因及机理，介绍疾病临床表现，加

深患者印象，指导患者正确进行呼吸方式的锻炼。②告知患者自行乱服用激素类药物的危险性，

一定要按照医嘱服

药，不可以随意增减药物剂量，若出现不良(恶心、呕吐、便

秘等)症状，及时告知医生。知识缺乏诊断依据缺乏肺心病、高血压等疾病的

相关知识护理目标患者能掌握疾病诱发因素及预

防要点评价

●正确按医嘱服药，基本了解预防疾病复发的因素。护理措施护理措施①严密观察病情变化，密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、

咳血、动、疲倦等症状.告知患者及家属不要随意服用激素药物，

出现异常情况及时报告医生并处理。②遵医嘱用药，改善通气和换气功能，减轻肺部负担。潜在并发症：慢性呼吸衰竭诊断依据主要与肺部、心脏、神经肌肉

的慢性病有关护理目标患者住院期间未发生慢性呼吸

衰竭评价

●患者目前未发生并发症护理措施04健康宣教●患者应遵医嘱定期复诊，平时戒烟、规范合理用药、减少室内空气污

染、防止呼吸道感染，同时加强锻炼，增强自身体质。●吸烟的患者应积极戒烟，从事接触职业粉尘或化学物质工作的人群，

应做好劳动保护。在北方室外空气污染严重时尽量避免外出，出门]应

佩戴口罩。●家属应避免在家里燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内用炉火取暖等，也应避免在室内吸烟。若患者所处地区存在空气污染，在条件允许的情

况下，应在室内安装空气净化器。健康宣教●患者可根据自身情况选择适合的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、打太极拳等，也可通过做呼吸瑜伽、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼、唱歌、

吹口哨、吹笛子等锻炼呼吸功能。●规律作息，不熬夜，保证充足睡眠；●对于营养不良的患者应加强营养，饮食均衡，多食用蔬菜和水果，

适量食高蛋白食物，肥胖患者要减肥，瘦弱患者要加强营养。●

营养支持可明显提高存在营养不良情况的慢阻肺病患者的呼吸肌

功能。休息和饮食适当锻炼健康宣教●氧疗是慢阻肺病急性加重期住院患者的基础治疗，给氧途径包括鼻导管和文丘里面罩(吸氧面罩的一种，氧气经过孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缘流入面罩，面罩边缝的

大小改变空气与氧的比率)。特别注意事项慢阻肺病患者应特别注意避免发生流感或上呼吸道感染。

康宣教控制性氧疗05知识扩展慢性阻塞性肺疾病(chronic

obstructive

pulmonary

disease,COPD)简称慢阻肺病，是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。通常与显著暴露于香烟烟等有害颗粒或有害气体相关宿主因素也会导致个体进展为慢阻肺病，包括：基因异常、肺发育异常和加速老化等。多在中年发病，好发于秋冬寒冷季节。概念定义知识扩展●气流受限和气道阻塞是慢阻肺病最重要的病理生

理改变。●应是内因(个体易患因素)与外因(环境因素)共同作

用的结果。●

在大多数患者中，慢阻肺病往往合并其他有明显

临床症状的慢性病，这会增加慢阻肺病发病率和病死率。目前最常见和最主要的病因是长期吸烟，此外长期吸入职业性粉尘和化学气体，也会