儿童和成人脑死亡神经病学标准死亡判定指南更新2026

儿童和成人脑死亡/神经病学标准死亡判定指南更新20262023年，美国神经病学学会联合美国儿科学会、美国放射学会等七大学术组织共同发布了《儿童和成人脑死亡/神经病学标准死亡共识指南》。该指南旨在整合并更新2010年美国成人脑死亡判定标准和2011年美国儿童脑死亡判定标准，并将成人与儿童的脑死亡判定流程融合于同一框架，旨在建立更统一的临床操作标准，降低误诊风险［1-3］。新指南共达成85项专家共识意见，全面涵盖脑死亡评估的各项关键环节：包括人员资质要求、先决条件确认、神经系统检查、自主呼吸激发试验（apneatest，AT）、辅助确认检查及特殊病例管理。此外，针对接受体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）、目标温度管理以及原发性幕下病变等特殊临床情况，指南亦制定了对应的评估方案，具体见表1。本文将对美国2023版新指南中与儿童判定相关的核心内容进行解读，以期为临床医生准确理解并实施脑死亡判定提供参考。1术语调整及适用人群在临床实践与学术文献中，脑死亡这一术语已被广泛使用。新指南与2021年美国医学会杂志发布的《全球脑死亡建议案脑死亡/神经病学标准死亡的判定（WorldBrainDeathProjectDeterminationofBrainDeath/DeathbyNeurologicCriteria）》（简称全球建议案）一致，采用了“脑死亡/神经病学标准死亡”（braindeath/deathbyneurologiccriteria，BD/DNC）作为“脑死亡”的专业术语［4］。该术语具有双重意义；一方面，将神经病学死亡标准更明晰地独立于传统的心搏停止死亡判定体系；另一方面，通过复合术语进一步明确BD/DNC不仅是脑功能丧失，更是个体生物学死亡。这种表述方式有助于在医学、法律和伦理层面更清晰地界定死亡的内涵，减少因术语模糊而导致的争议。然而，由于国情与文化传统的差异，在我国，BD/DNC目前尚未在法律层面上获得与心脏停搏同等的认同地位。“不可逆”（irreversible）与“永久性”（permanent）都曾被用于描述全脑功能丧失的程度。与全球建议案一致，新指南采用“永久性”一词定义BD/DNC为包括脑干在内的全脑功能永久性丧失，旨在强调一旦确诊BD/DNC，脑功能已无法恢复，任何针对恢复脑功能的医疗干预均属无效。在适用人群方面，新指南将“儿童”界定为校正胎龄（correctedgestationalage，CGA）≥37周至<18周岁的患者。神经发育生物学机制表明，CGA<37周的婴儿由于髓鞘化延迟，部分脑干反射尚未成熟，因此其BD/DNC的临床评估结果并不可靠［5］。基于此，依然不建议对CGA<37周的婴儿实施BD/DNC评估。2实施BD/DNC的先决条件2.1明确脑损伤病因新指南强调，启动BD/DNC评估之前，必须通过神经影像学检查确认患者存在严重的永久性结构性脑损伤，且影像学结果需与脑损伤的机制和严重程度相符。如患者处于昏迷、呼吸暂停及脑干反射缺失状态，但尚未确定导致BD/DNC的脑损伤机制，其脑损伤可能为可逆性，此时应启动鉴别诊断流程，而非BD/DNC评估。若影像学未呈现结构性损伤，可择期复查，直至头颅影像出现明显损伤后方能启动评估。2.2启动BD/DNC的观察期管理在启动BD/DNC判定前，设置足够的观察期对于确定脑损伤的永久性至关重要。目前，尚无统一的BD/DNC评估标准观察期。婴幼儿的解剖学特征（如颅缝和前囟未闭）及其脑组织的生理特点决定其发生急性脑损伤后，颅缝和硬脑膜可扩张，颅内容积代偿储备增加，脑干受压进程延迟；此外，婴幼儿的脑干神经元较皮层神经元更能耐受缺氧缺血性损伤，脑水肿消退后，部分脑干功能可能恢复［6］。故新指南建议，脑损伤发生后，应等待足够的时间再启动BD/DNC评估，以确保脑功能无恢复的可能。同时，指南亦提出了清晰的观察期方案，根据患儿的年龄和脑损伤原因来确定观察时长。具体建议如下：<24月龄的婴幼儿，急性脑损伤后，至少观察48h；≥24月龄的患者，急性脑损伤后，至少观察24h，方可启动BD/DNC评估。2.3BD/DNC评估中血流动力学的管理原则由于低血压可抑制大脑功能，导致短暂性昏迷、脑干反射消失以及呼吸暂停，因此BD/DNC的评估必须在循环稳定的前提下进行。血压管理的具体要求如下：儿童的收缩压和平均动脉压应维持在不低于同年龄组正常值的第5百分位；对于接受静脉-动脉ECMO支持的患儿，则应以平均动脉压为主要监测指标。若患儿出现低血压，应进行容量复苏，必要时联合使用血管活性药维持目标血压。2.4BD/DNC评估中体温的管理原则低体温可导致脑干反射暂时减弱，药效学和药代动力学也会发生改变，中枢神经系统抑制药物在体内的清除延迟［7］，故新指南建议，启动BD/DNC前，患者核心体温必须保持在≥36℃。对于核心体温≤35.5℃者，需复温至≥36℃后并至少维持24h，方可启动BD/DNC评估。有病例报道显示，接受目标温度管理治疗的患者在复温后24h内，其临床评估和AT结果均符合脑死亡判定标准；但在随后24~48h内，患者逐渐恢复了自主呼吸，这提示低温治疗后的复温早期即启动BD/DNC评估存在误判风险［9］。各国指南对于启动BD/DNC的最低核心温度阈值尚未形成共识，范围35.0~36.5℃不等，这反映出各国在临床实践和研究中的差异。2.5药物与代谢异常的影响新指南继续强调，严重的代谢紊乱、中毒以及药物对中枢神经系统的抑制作用可能影响BD/DNC的临床判定。因此，在BD/DNC评估前，必须充分纠正或消除这些潜在的影响因素。与既往指南相比，新指南在操作层面作出了细化。首次引入代谢稳态阈值体系，明确要求在BD/DNC评估前需将血糖、血钠、血钾等核心代谢参数校正至规定范围。基于美国医学毒理学会2017年的药物过量后BD/DNC判定声明［9］，新指南提供了更为详细的常见药物药代动力学数据，增强了临床可操作性，便于医生能够依据药代动力学特征科学确定评估的时机。针对肝肾功能障碍、低温等特殊临床情况，以及特殊群体（如肥胖、婴幼儿、儿童及老年患者），指南同步提供了循证决策路径（/WNL/D76），以支持个体化评估。此外，指南明确指出，若神经系统检查与AT结果符合BD/DNC判定标准，但代谢紊乱超出可校正阈值且无法完全纠正，临床医生必须进行辅助确认检测，以确保判定结果的可靠性。3BD/DNC的实施3.1BD/DNC评估次数新指南仍然强烈建议必须由2名临床医生分别独立地进行BD/DNC的神经系统检查，且需要完成2次判定。新生儿（CGA>37周至28d）的2次评估之间需间隔24h观察期，年龄>28d的儿童则需间隔12h。3.2BD/DNC临床评估BD/DNC需要证实患者脑干在内的全脑功能永久性丧失，包括给予一定刺激（高碳酸血症和酸中毒）时患者仍无自主呼吸。脑干网状激活系统是维持意识和觉醒状态的关键，其功能的完全丧失是永久性昏迷的可靠预测指标。检查脑干反射的目的就是确认脑干功能是否丧失。新指南继续将全面的临床评估作为BD/DNC诊断的核心依据，仅在临床评估无法完整实施时，方考虑采用辅助检查予以确认。临床评估中的神经系统检查具体分为3个部分：深昏迷评估、脑干反射评估以及自主呼吸评估。新指南在保留这一基本框架的同时，对各项检查的具体实施与判读标准作出了更为精细的规定。深昏迷评估的核心是确认患者大脑和脑干介导的运动反应均消失，部分患者可能保留脊髓介导的运动反应。如果无法确定所观察到的肢体运动是否为脊髓介导，需增加辅助检查进一步确认。在脑干反射评估方面，新指南共设置了7项检查项目。除常规的瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射外，新增了咽反射和吸吮/觅食反射两项。新增咽反射旨在增加延髓功能评估的可靠性，因其反射中枢位于脑干延髓。而吸吮与觅食反射是婴儿期的原始反射，主要反映延髓和桥脑功能，通常随神经系统髓鞘化发育，在出生后3~6个月内自然消失。因此，新指南特别明确，在为6月龄以下婴儿进行脑死亡评估时，必须确认其吸吮或觅食反射已消失。3.3ATAT是BD/DNC评估中用于验证患者是否存在自主呼吸的关键环节。新指南在试验的具体实施细节与血气分析目标值设定上，相较于既往标准存在细微差异。在实施流程上，考虑到经人工气道内置入吸氧管可能引起气压伤或二氧化碳（CO2）逃逸等，影响结果判读，新指南不建议儿童患者中采用此方式进行AT。取而代之的是，指南推荐采用持续气道正压通气模式来实施试验，从而降低低氧血症的发生风险。既往指南对动脉血气pH数值的关注较少。考虑到酸中毒与高碳酸血症都是激活延髓化学感受器的触发因素，因此与全球建议案类似，新指南明确提出了AT的pH目标。具体要求：（1）AT实施前的先决条件：除慢性CO2潴留者外，PaCO2应维持在35~45mmHg（1mmHg＝0.133kPa），pH值应维持于7.35~7.45。（2）AT实施后，如动脉血气示PaCO2≥60mmHg且比原有水平升高20mmHg、pH值<7.30时，仍无呼吸运动，可判定为无自主呼吸。3.4ECMO的AT操作对于ECMO支持的患者，BD/DNC评估仍遵循AT原则。然而，由于ECMO患者通过膜氧合器清除CO2，参数不改变情况下，CO2会被有效清除，很难达到高碳酸血症，AT操作流程更为复杂和特殊。在进行AT之前，推荐通过呼吸机和ECMO充分预氧合（FiO2设置为1.0）。由于ECMO患者的CO2清除效率较高，单纯依靠呼吸暂停难以使PaCO2水平升高至目标值，故可通过在ECMO回路中注入外源性CO2或下调氧供气流量至0.2~1.0L/min以提高PaCO2。动脉血气采样的位置必须根据ECMO的类型、动脉置管位置以及患者的心输出量选择［10］。静脉-静脉（V-V）ECMO从患者远端动脉采样；静脉-动脉（V-A）ECMO需分别从患者远端动脉和氧合器后回路进行双部位采样，双部位动脉血气PaCO2和pH值均需满足BD/DNC标准时，仍无呼吸运动，方可判定为无自主呼吸。3.5BD/DNC相关辅助检查美国BD/DNC判定仍以临床评估为核心，辅助检查仅限定性应用，即为补充性而非替代性。只有当部分神经系统检查无法完成、或可靠性存在部分问题、或AT不能完成时，才需实施辅助检查协助诊断BD/DNC。BD/DNC评估的辅助检查主要分为两大类：神经电生理评估和脑血流评估。新指南更倾向于选择某一特定性检查来辅助判定BD/DNC，如数字减影血管造影技术（digitalsubtractionangiography，DSA）、单光子发射计像技术（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）等。3.5.1神经电生理检测神经电生理检测是辅助评估BD/DNC的重要手段之一，目前常用的包括脑电图（EEG）、体感诱发电位（SEP）和听性脑干诱发电位（auditoryevokedpotential，AEP）。EEG对幕下病变的敏感度和特异度有限，不能代表基底节和脑干功能；AEP、SEP对幕上病变敏感度和特异度有限，不能代表大脑半球功能。因此，新指南不再推荐应用EEG、AEP、SEP辅助诊断BD/DNC。然而，仍有临床研究显示SEP与EEG联合能提高BD/DNC判定的灵敏度和特异度［11］。3.5.2脑灌注检查新指南建议采用DSA和SPECT进行脑灌注评估，以辅助诊断BD/DNC。其中，DSA能够清晰呈现脑血管的解剖结构和血流动态，历来被视为评估脑灌注的“金标准”。根据新指南推荐，可通过观察双侧颈内动脉和椎动脉（共四支动脉）进入颅底处是否存在造影剂充盈来辅助诊断BD/DNC。SPECT是脑血流灌注显像的常用技术，可显示后颅窝及脑干灌注。BD/DNC患者的脑血流停滞时，SPECT图像显示颅内无放射性示踪剂。因此，新指南推荐使用Tc99m-HMPAO、Tc99m-ECD等能通过血脑屏障且脑组织特异性强的放射性示踪剂进行SPECT检查。需注意的是，非特异性、非亲脂性示踪剂（如Tc99m-DTPA）不能准确评估脑血流灌注情况。这两项技术均需要将患者从ICU转运至影像中心，故存在转运安全隐患。此外，这两项技术对医师技术水平和影像设备要求较高。新指南推荐将经颅多普勒超声（transcranialduplexultrasonography，TCD）作为成人BD/DNC评估的辅助检查手段，由于缺少TCD应用于儿童BD/DNC评估的有效性研究，尚未建议将其用于儿童BD/DNC评估。虽然计算机断层扫描血管成像（computedtomographyangiography，CTA）技术越来越多地应用于BD/DNC的辅助诊断，但缺乏大规模验证，在BD/DNC评估中存在假阳性和假阴性的可能，且不同的CTA技术实施方案在灵敏度和特异度方面亦存在差异，尚未形成技术层面的共识。新指南仅推荐CTA做临床研究之用，不列为BD/DNC评估的辅助检查。同样，磁共振血管造影也因缺乏与BD/DNC评估相关的有效数据，也不被推荐用于BD/DNC评估。值得期待的是，近几年来的研究显示，采用CTA联合计算机断层扫描灌注成像（computedtomographyperfusion，CTP）的评估方案可提高BD/DNC判定的灵敏度和特异度［12-13］。3.6神经内分泌功能自1968年哈佛脑死亡标准确立以来，评估全脑功能丧失的公认医学标准始终基于3个核心：永久性昏迷、全部脑干功能丧失、无自主呼吸能力。无论是美国2011版儿童脑死亡指南还是2023版指南都重申并遵循这一基本框架［3］。需指出的是，尽管BD/DNC在定义上指全脑功能的永久性丧失，但在临床实践中，部分患者可能仍保留某些神经内分泌功能。这一现象的部分原因可能与