哈尔滨某医院医疗服务质量评价与改进规定

[哈尔滨某医院]医疗服务质量评价与改进规定第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[哈尔滨某医院]各类医疗服务质量事件，提高医院快速反应和应急处理能力，健全医疗服务质量应急机制，最大程度地减少事件及其造成的损害，保障[居民]生命安全、健康权和财产安全，维护正常的教学、科研、医疗秩序，维护[社会]稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及政策文件，结合医院实际，制定本规定。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗服务质量事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），全面负责医院医疗服务质量事件的应对处置工作，形成处置医疗服务质量事件的快速反应机制，确保发现、报告、指挥、处置等环节紧密衔接，做到快速响应，科学研判，有效处置。

2.分级负责与属地管理。发生医疗服务质量事件后，遵循分级负责、属地管理原则，由事件发生科室及相应工作组启动应急预案。医院各科室主要负责人是本科室医疗服务质量事件应急处置的“第一责任人”。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主，建立常态化的医疗服务质量风险排查机制，强化对医疗服务全流程、全要素的风险监测与评估，加强信息收集与分析研判，实现早发现、早报告、早预警、早干预、早处置。将医疗服务质量事件控制在萌芽状态或一定范围内，避免造成患者生命健康损害扩大和医院声誉损失。

4.系统联动与群防群控。发生医疗服务质量事件后，相关科室负责人要立即深入现场开展工作，控制局面。形成领导小组、临床科室、医技科室、行政后勤等部门系统联动的群防群控处置工作格局，整合调配各类资源，协同应对。

5.区分性质与依法处置。在处置医疗服务质量事件过程中，要严格区分事件性质，依法保护患者、医务人员及相关人员的合法权益，做到事实清楚、定性准确、处理恰当、程序合法。依据国家法律法规及医院规章制度，合情合理、依法依规处置事件，防止事态扩大，维护[社会]稳定和医院正常医疗秩序。

第三条适用范围

本规定适用于[哈尔滨某医院]医疗服务质量事件的评价与改进工作。本规定所称医疗服务质量事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是患者及医院财产受到损失，医院正常医疗秩序受到影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或外部涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，可能引发影响医院及周边[社会]稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、大型医疗设备故障等重大安全事故，安全生产事故，医院重大交通安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成医院及周边区域[居民]健康严重损害的医院感染暴发、传染病聚集性疫情等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对医院[居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络或信息系统发布有害信息，进行反动、谣言传播等宣传活动和利用外部公共网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院正常医疗秩序的活动；窃取患者隐私信息、医疗秘密或医院商业秘密，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络信息系统安全运行的事件。

7.考试安全类突发事件。（注：本类别不适用于医院医疗服务质量事件，故予以删除）

8.其他影响安全稳定的公共事件。包括：因医疗纠纷引发的严重冲突事件，影响医院正常诊疗秩序的群体性医疗事件，以及其他非上述类别但符合突发事件定义、对医院医疗服务质量造成重大影响的事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[哈尔滨某医院]成立医疗服务质量事件处置工作领导小组，领导小组下设办公室，设立社会安全、重大治安刑事、事故灾害、公共卫生、自然灾害、网络与信息安全、其他影响安全稳定的公共事件等七个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、护理、行政、后勤、安全工作的副院长

成员：医务部、护理部、院办、医务科、质控科、感控科、财务科、后勤保障部、保卫科、设备科、信息科、药剂科、临床各科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥医院各类医疗服务质量事件的应急响应行动，审定应急处置工作方案，下达应急处置指令，协调解决应急处置过程中的重大问题，对事件处置工作进行督导和评估。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在院办，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、整理、分析医疗服务质量事件相关信息，及时向领导小组报告事件动态和处置情况；根据领导小组决策，协助制定和落实应急处置工作方案；组织协调各工作组、各科室开展应急处置工作；负责事件现场的信息核实、报告和发布工作；负责应急处置资料的收集、整理和归档工作；总结事件处置经验教训，提出改进措施；定期开展医疗服务质量风险排查和评估，指导防范措施的落实。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗服务质量事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政、安全的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、医务科、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责处理与患者或家属的沟通协商，化解矛盾；维护事件现场秩序，防止事态扩大；配合公安机关处置涉及治安、刑事案件的事件；根据领导小组指令，采取必要的医疗限制措施。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管保卫工作的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、医务科、护理部、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责事件现场的警戒、封锁和人员疏散；维护现场治安秩序，保护现场证据；配合公安机关开展现场勘察、调查取证等工作；根据领导小组指令，启动院内紧急戒备状态。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管后勤保障的副院长担任，副组长由后勤保障部负责人担任。工作组成员由后勤保障部、设备科、医务科、护理部、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障部。

主要职责：负责事件现场的紧急处置，如扑救火灾、抢修设备、排除污染物等；保障供水、供电、供气等紧急需求；组织人员疏散和医疗转运；根据领导小组指令，协调外部救援力量。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗、护理工作的副院长担任，副组长由医务科科长或护理部主任担任。工作组成员由医务科、护理部、感控科、药剂科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责传染病诊断、隔离、治疗和防护工作；开展流行病学调查和疫情报告；加强院内感染控制，防止疫情扩散；根据领导小组指令，启动院内疫情防控应急预案。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政工作的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、后勤保障部、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责灾害现场的评估和人员疏散；组织抢险救灾，保障基本医疗需求；维护现场秩序，防止次生灾害发生；根据领导小组指令，协调外部救援力量。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息工作的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、医务科、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责网络信息系统受损的紧急修复；保护患者隐私信息和医疗数据安全；控制有害信息的传播；根据领导小组指令，启动网络与信息安全应急预案。

7.其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组。组长由分管医疗、行政工作的副院长担任，副组长由医务科科长或院办主任担任。工作组成员由医务科、护理部、院办、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责各类非上述类别但符合突发事件定义、对医院医疗服务质量造成重大影响的事件的应急处置；根据事件性质，协调调动相关资源和力量，开展现场处置和善后工作；根据领导小组指令，启动相应的应急处置方案。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防和及时应对医疗服务质量事件，建立规范的信息报送和管理机制，确保信息传递的及时、准确、完整，特制定本规范。

1.信息报送核心原则

医疗服务质量事件的信息报送应遵循以下核心原则：

（1）及时性。事件信息应第一时间报送，不得延误。

（2）首报意识。首次报送应包含事件发生的基本情况和初步研判，不得遗漏。

（3）真实性。报送信息必须客观真实，严禁虚报、瞒报、漏报。

（4）完整性。报送信息应全面，满足应急处置决策和上级部门掌握情况的需求。

（5）续报要求。事件发展或处置情况发生变化时，应及时续报，直至事件处置完毕。

2.信息报送流程

[哈尔滨某医院]医疗服务质量事件的信息报送遵循以下流程：

（1）事发部门或人员作为信息报告的第一责任单位，应立即向院办报告事件初步信息。

（2）院办接到报告后，应立即核实信息，初步研判事件级别和性质，并向领导小组组长报告。

（3）领导小组组长根据事件情况，决定信息报送的级别和接收单位，并指示院办启动相应级别的信息报送程序。

（4）院办负责将事件信息按程序报送至上级主管部门（如卫生行政部门、属地政府等）。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大或特别重大医疗服务质量事件，院办应在接到报告后，按照以下流程进行紧急书面信息报送：

（1）立即启动紧急信息报送程序，指定专人负责撰写书面报告。

（2）书面报告应包含应急信息核心要素清单所列内容，语言简练、准确、客观。

（3）书面报告应第一时间通过机要、加密邮件或指定专人递送等方式报送至领导小组和上级主管部门。

（4）同时，应通过电话或其他即时通讯方式向接收单位进行口头通报，确保信息及时传达。

4.应急信息核心要素清单

报送的医疗服务质量事件信息应包含以下核心要素：

（1）事件发生时间（精确到分钟）；

（2）事件发生地点（具体到科室、病区或房间）；

（3）事件涉及人员规模（如患者数量、医务人员数量等）；

（4）人员伤亡情况（包括死亡、重伤、轻伤人数等）；

（5）事件发生初步原因或可疑原因；

（6）事件性质初步判断和影响范围评估；

（7）已采取的初步控制措施和效果；

（8）事件进展情况和处置工作安排；

（9）需要协调解决的主要问题和请求支持事项；

（10）报告单位、报告人及联系方式。

5.特定重大事件紧急报告要求

下列医疗服务质量事件信息，须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，并在2小时内报送书面报告：

（1）重大自然灾害事件；

（2）重大事故灾难事件；

（3）重大公共卫生事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态相关的事件；

（5）可能引发重大社会影响的敏感性、预警性、行动性动向相关的事件；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在[哈尔滨某医院]医疗服务质量事件处置工作领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关科室部门应常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。领导小组各专项工作组及相关部门应加强应急机制的日常建设与管理，包括信息监测、风险排查、预警发布、应急值守等制度的落实与监督，确保应急机制处于激活状态，随时能够响应。

2.持续完善各类应急预案。定期组织对医院医疗服务质量事件各类应急预案的评估和修订工作，根据法律法规更新、医院组织架构调整、服务模式变化、事件处置经验教训以及风险评估结果，确保预案的科学性、针对性和可操作性。

3.加强应急队伍建设。建立健全医疗服务质量事件应急处置队伍，包括医疗救治组、现场处置组、后勤保障组、信息联络组等，定期开展队伍建设和成员培训，提升队伍的专业素养和协同作战能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练。定期组织针对不同类型医疗服务质量事件的应急知识培训、技能训练和模拟演练，包括桌面推演、实战演练等，检验预案的有效性，提高相关人员的应急处置能力和水平。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据医院医疗服务需求和能力，制定应急物资储备清单，明确储备种类、数量、存放地点和保管要求，建立物资管理和维护制度，定期检查、盘点和补充，确保应急物资的质量完好、数量充足、供应及时，满足应急处置工作的需要。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据事件的性质、严重程度、影响范围等因素，将医疗服务质量事件分为以下四个等级：

（1）I级事件（红色预警）：特别重大事件。指事件造成或可能造成严重危害，涉及范围广，导致或可能导致10人以上死亡（含10人）或直接经济损失数千万元以上，或严重影响医院声誉、正常运行和公共安全，需要采取特别重大应急措施的事件。

（2）II级事件（橙色预警）：重大事件。指事件造成或可能造成较大危害，涉及范围较大，导致或可能导致3人以上10人以下死亡（不含3人）或直接经济损失数百万元以上、千万元以下，或对医院声誉、正常运行和公共安全造成重大影响，需要采取重大应急措施的事件。

（3）III级事件（黄色预警）：较大事件。指事件造成或可能造成一定危害，涉及范围较小，导致或可能导致3人以下死亡或直接经济损失百万元以上、千万元以下，或对医院声誉、正常运行和公共安全造成较大影响，需要采取较大应急措施的事件。

（4）IV级事件（蓝色预警）：一般事件。指事件造成或可能造成轻度危害，涉及范围有限，导致或可能导致无死亡或直接经济损失百万元以下，或对医院声誉、正常运行和公共安全造成影响有限，需要采取一般应急措施的事件。

2.各级事件应急响应程序

医疗服务质量事件发生后，事发科室或部门应立即采取初步控制措施，并按照事件等级启动相应级别的应急响应程序。响应程序遵循统一指挥、快速反应、分级负责、协同配合的原则。

（1）特别重大事件（I级）应急响应

特别重大事件（I级）发生后，事发科室或部门应在20分钟内将事件初步信息报告至院办，院办在接报后立即向领导小组组长报告，领导小组组长决定启动I级应急响应，立即成立现场指挥部并启动医院I级应急预案。院办应在1小时内将事件信息及相关处置方案报送至上级主管部门。

核心响应动作：成立现场指挥部，立即组织开展医疗救治、现场控制、人员疏散、信息报告、后勤保障等应急处置工作，全力控制事态发展，最大限度减少事件危害。

（2）重大事件（II级）应急响应

重大事件（II级）发生后，事发科室或部门应在20分钟内将事件初步信息报告至院办，院办在接报后立即向领导小组组长报告，领导小组组长决定启动II级应急响应，立即成立现场指挥部并启动医院II级应急预案。院办应在1小时内将事件信息及相关处置方案报送至上级主管部门。

核心响应动作：成立现场指挥部，迅速组织开展医疗救治、现场控制、人员疏散、信息报告、后勤保障等应急处置工作，有效控制事态蔓延，防止事件升级。

（3）较大事件（III级）应急响应

较大事件（III级）发生后，事发科室或部门应在20分钟内将事件初步信息报告至院办，院办在接报后立即向领导小组组长报告，领导小组组长决定启动III级应急响应，立即成立现场指挥部并启动医院III级应急预案。院办应在1小时内将事件信息及相关处置方案报送至上级主管部门。

核心响应动作：成立现场指挥部，组织开展医疗救治、现场控制、信息报告等应急处置工作，控制事态影响范围，尽快恢复受影响区域的正常秩序。

（4）一般事件（IV级）应急响应

一般事件（IV级）发生后，事发科室或部门应在20分钟内将事件初步信息报告至院办，院办在接报后立即向领导小组组长报告，领导小组组长决定启动IV级应急响应，立即成立现场指挥部并启动医院IV级应急预案。院办应在1小时内将事件信息报送至上级主管部门。

核心响应动作：成立现场指挥部，组织开展必要的信息报告、现场处置和善后工作，尽快消除事件影响，恢复正常医疗秩序。

3.现场指挥部核心任务

医疗服务质量事件现场指挥部是应急处置工作的核心领导机构，其主要核心任务包括：

（1）控制事态。迅速制定现场控制方案，采取有效措施，防止事件蔓延和扩大，维护现场秩序稳定。

（2）掌握进展。密切关注事件发展态势，及时收集、分析现场信息，准确掌握事件动态和处置进展。

（3）及时报告。按规定及时、准确、完整地向上级主管部门和领导小组报告事件信息和处置情况。

（4）适时发布信息引导舆论。根据上级要求和事件处置需要，适时、准确、权威地发布信息，回应社会关切，澄清事实真相，引导社会舆论，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

医院应建立健全覆盖全过程、多渠道、高效能的通讯与信息保障体系，确保突发事件信息收集、传递、报送、处理各环节机制健全，传输渠道畅通，相关通讯设备设施完好、运行正常。

1.信息收集与监测。建立24小时值班和信息监测制度，利用信息化手段和专业技术力量，加强对医疗服务质量风险的动态监测、分析和预警，确保第一时间获取并核实事件信息。

2.通讯保障。确保医院内部通讯网络稳定可靠，建立与上级主管部门、相关政府部门、定点救援机构、媒体等外部单位的应急通讯联络机制，配备必要的通讯设备（如对讲机、卫星电话等），保障应急状态下信息传递的及时性和准确性。

3.信息传递与报送。明确信息报送的流程、时限和内容要求，确保信息逐级传递准确、快速到达，并根据事件级别及时、规范地向上级主管部门和相关单位报告。

4.信息处理与发布。建立应急信息分析研判机制，对收集到的信息及时进行分析评估，形成信息简报或报告。根据领导小组指令和事件性质，适时、准确、权威地发布相关信息，回应社会关切，引导舆论，维护医院声誉。

第十二条物资与资金保障

医院应建立健全应急物资与资金保障机制，确保应急处置工作的顺利开展。

1.资金保障。将应急经费纳入医院年度预算，并根据实际需要设立应急预备费，确保应急处置资金来源稳定、保障有力。严格执行财务管理制度，确保应急资金专款专用、高效使用。

2.物资储备。建立并完善关键应急物资储备制度，根据医疗服务质量事件的特点和医院实际，制定应急物资储备清单，明确储备种类、数量、存放地点和保管要求。重点储备必要的医疗救治物资、防护用品、消毒用品、生活必需品、应急药品、救援设备等。物资存放场所应具备安全、通风、防潮、防虫鼠等条件，并定期检查、盘点和补充，确保物资充足、完好、可用。

4.物资管理与供应。明确应急物资的采购、储存、保管、领用、补充等环节的管理职责和操作规程。建立应急物资调配机制，确保应急物资能够及时、准确地供应到现场或相关部门。特殊应急物资（如传染病防控物资、关键设备备件等）应由专人负责管理，确保其质量和数量符合应急需求。

第十三条人员与技术保障

医院应建立专业化、多层次的应急保障体系，确保应急处置工作有足够的人员和技术支撑。

1.应急队伍建设。组建常备与预备相结合的应急队伍，常备队伍由医院内部具备专业技能的人员组成，承担日常应急处置任务；预备队伍由医院各科室骨干人员及外部专家资源组成，根据事件需要随时动员。明确各应急队伍的职责分工、训练内容和演练计划，并定期组织培训和演练，提升队伍的专业素养和实战能力。

2.专业技术指导。定期邀请相关领域的专家对应急队伍进行专业技术指导，优化队伍结构，提升应急处置的专业化水平。加强与兄弟单位、相关机构的交流合作，学习借鉴先进经验。

3.技术支撑。加强医院信息化建设和智能化应用，提升应急处置的技术支撑能力。建立应急技术专家库，为应急处置提供专业技术支持。加强应急通信、医疗救治、疾病防控、心理援助等方面的技术准备，确保应急处置工作科学、高效。

第十四条培训与演练保障

医院应建立健全应急培训与演练保障机制，提升全员应急处置意识和能力。

1.应急培训。定期组织开展全员及重点岗位人员的应急知识培训，内容涵盖事件预防、信息报告、应急处置、应急避险、心理疏导等方面。培训方式可采取集中授课、案例分析、技能操作演练等多种形式，确保培训效果。

2.应急演练。定期组织不同类型医疗服务质量事件的应急模拟演练，检验预案的有效性，评估应急队伍的响应能力，查找不足并总结经验教训。演练形式可包括桌面推演、实战演练等，并邀请上级主管部门、相关专家进行指导评估。针对演练中发现的问题，及时修订完善应急预案，提升应急处置能力。

3.交流协作。鼓励、支持医院内部各职能部门之间以及与其他医疗机构、相关政府部门、科研院所等开展应急管理与救援工作的交流与协作，通过互访、联合演练等方式，学习先进经验，提升协同应对能力。

第十五条加强保障建设

[哈尔滨某医院]应从制度、组织、物资、软硬件等全方位加强保障建设，确保突发事件应急处置工作的有力支撑。

1.制度保障。建立健全覆盖