肝硬化静脉曲张出血的防治共识

肝硬化静脉曲张出血防治共识

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绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张发生率相对最高

在最初确诊肝硬化代偿期患者中,大约40％存在食管静脉曲张,伴有腹水者则高达60％

在随即随访中,每年大约5％患者新出现静脉曲张

Ref:BoschJ,etal.JHepatol.;38:S54SchepisF,etal.Hepatology;33:333肝硬化门静脉高压自然病程

第2页肝硬化门静脉高压自然病程

曲张静脉一旦形成就会由小变大,大曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35％

预测曲张静脉破裂出血危险指标

曲张静脉大小

内镜见红色征肝功效损伤程度（用Child-Pugh分级）

肝静脉压力梯度（HVPG）第3页肝硬化门静脉高压自然病程

40～50％曲张静脉出血患者出血能够自行停顿

肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20％

出血不能控制所致早期死亡率为5~8%

急性出血死亡相关原因？

不能控制出血

早期再出血

基础肝病严重程度感染及其它系统性疾病第4页肝硬化门静脉高压自然病程

在首次出血后,短期再出血（

6W）总发生率30～40％

在首次出血后最初5d内再出血风险最高,发生率到达40％,尤其在最初48h～72h内再出血风险最高

随即6周内再出血发生率逐步降低

首次出血后存活患者,晚期再出血率（>6W）为32～84％，平均为59％.长程死亡率为4～78％（平均为46％）

第5页肝硬化门静脉高压治疗理论基础

门静脉压力升高是曲张静脉形成基础所以,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调最少20％第6页肝硬化曲张静脉防治三步曲Step1Step2预防首次出血控制急性活动性出血Step3防治再出血第7页一级预防应到达三个目标

一级预防曲张静脉首次出血

预防曲张静脉形成

阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展

预防中等-大曲张静脉破裂出血第8页不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血提议无静脉曲张代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检验1次提议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检验1次提议失代偿期肝硬化患者每年检验1次

1.不一样程度静脉曲张预防办法

第9页轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂长久益处并未得到证实。但需重视对原发病治疗，如提议抗病毒和抗肝纤维化治疗等对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次

1.不一样程度静脉曲张预防办法

第10页对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血若出血风险不大（Child-A级或红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）

1.不一样程度静脉曲张预防办法

第11页1、非选择性β-受体阻滞剂药品及使用方法：普萘洛尔起始剂量10mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；应长久使用应答达标标准：HVPG下降至12mmHg以下或较基线水平下降＞20％。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率75％或静息心率达50-60次/min

禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功效衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功效Chil-PughC级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功效障碍

2.一级预防药品

第12页2、硝酸酯类药品及使用方法：分为短效（硝酸甘油）和长期有效[二硝酸异山梨醇酯（从3次/日、每次10mg开始，逐步增至80mg/d）5-单硝酸异山梨醇酯（从每日2次、每次10mg开始，逐步增至80mg/d）不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无显著差异，但作用较弱，且不良反应较多，所以不推荐单独使用

2.一级预防药品

第13页3、非选择性β-受体阻滞剂+硝酸酯类药品：不能降低单用普萘洛尔者出血风险，且联适用药不良反应更多，所以不推荐常规使用但对非选择性β-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药品4、其它可降低门静脉压力药品：包含血管担心素转换酶抑制剂、血管担心素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究深入验证其疗效

2.一级预防药品

第14页引发肝硬化病因包含病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、本身免疫性、遗传代谢及药品性肝病等，应重视对其病因治疗病毒是我国肝硬化主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血作用，详细抗病毒方案参考相关指南其它原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化进展，从而延缓门静脉高压等并发症出现

3.病因治疗

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内镜治疗—内镜下套扎治疗（endoscopebandligation,EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血

预防中等-大曲张静脉破裂出血

第16页Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher;21:1435EBL预防首次出血【Meta-分析结果】第17页Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂VS.EBL预防首次出血－－对生存率无影响第18页

预防中等-大曲张静脉破裂出血

β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗当前临床资料不多,有待于深入临床验证

β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组

Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.;100:79第19页一级预防曲张静脉首次出血临床标准第20页控制活动性急性出血

综合治疗

内镜下治疗办法

介入治疗

外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血第21页1．恢复血容量：保持静脉通畅，方便快速补液输血应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g/L以上血容量充分指征：1、收缩压90-120mmHg

2、脉搏＜100次/min

3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L

4、神志清楚或好转、无显著脱水貌

（一）综合治疗第22页2．应用降低门静脉压力药品和其它药品：药品治疗是静脉曲张出血首选治疗伎俩β-受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药品：包含垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等特利加压素推荐起始剂量为每4小时2mg，出血停顿后可改为每日2次、每次1mg。普通维持5d，以预防早期再出血

（一）综合治疗第23页生长抑素及其类似物使用方法为：首剂负荷量250µg快速静脉内滴注后，连续进行250µg/h静脉滴注奥曲肽是控制急性出血安全有效药品，其使用方法通常为：起始静脉滴注50µg、之后50µg/h静脉滴注，首次控制出血率为85％-90％，无显著不良反应，使用5d或更长时间

（一）综合治疗第24页H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂抗生素应用：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有利于止血，并可降低早期再出血及预防感染肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素

（一）综合治疗第25页出血后短期预防性应用抗生素能

有效控制感染和提升生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.;18:253第26页强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性静脉曲张出血必不可少步骤!!第27页3．气囊压迫止血：气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药品治疗无效病例或作为内镜下治疗前过渡疗法，以取得内镜止血时机

（一）综合治疗第28页4．并发症预防和处理：主要并发症包含吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会造成肝功效深入损害并成为最终死亡原因

（一）综合治疗第29页内镜治疗目标是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以预防其再出血内镜治疗包含内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗药品联合内镜治疗是当前治疗急性静脉曲张出血主要方法之一，可提升止血成功率

（二）内镜下治疗办法第30页

急性出血内镜治疗效果类似与血管活性药品，大约90％急性曲张静脉出血患者EST能到达有效止血

EST能有效控制急性出血和提升短期生存率,但严重并发症发生率显著高于其它治疗方法

内镜下硬化剂治疗（EST/EIS）Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease;36(S1):S93第31页Meta-分析提醒在控制急性出血方面EBL稍优于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology()2,526-535第32页就并发症而言,EBL少于ESTRef:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.;15:575第33页EST联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EST单独治疗

联合治疗

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease;36(S1):S93第34页1．经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：对急诊静脉曲张破裂出血即刻止血成功率可达90％-99％。但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意

适应证：

A食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药品、内镜下治疗等）效果不佳

B外科手术后再发静脉曲张破裂出血

C终末期肝病等候肝移植术期间静脉曲张破裂出血等候处理2．其它介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张脾动脉栓塞术经皮经肝曲张静脉栓塞术

（三）介入治疗第35页第36页尽管有以上各种治疗办法，仍有约20％患者出血不能控制或出血一度停顿后24h内复发出血HVPG＞20mmHg（出血24h内测量）但Child-A级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命Child-B级者多考虑实施急诊疗流手术Child-C级者决定手术应极为慎重（死亡率≥50％）外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药品治疗相比并未改进生存率肝移植是可考虑理想选择

（四）外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血

第37页急性出血治疗办法与临床选择标准

出血控制出血控制第38页防治再出血—二级预防急性静脉曲张出血停顿后，患者再次发生出血和死亡风险很大对于未接收一级预防者，提议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药品与内镜联用对于已接收非选择性β-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防提议加行套扎和硬化治疗普通二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行第39页防治再出血--secondaryprophylaxis预防再出血主要办法

药品治疗

内镜治疗

联合治疗

TIPS

外科分流手术第40页套扎治疗

预防再出血－药品治疗β受体阻滞剂能降低再出血风险在改进生存率和降低再出血率有效性方面与EST