宝鸡市新农合工作制度

PAGE宝鸡市新农合工作制度一、总则（一）目的为了进一步完善宝鸡市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高农民医疗保障水平，减轻农民医疗负担，规范新农合工作管理，保障新农合基金的安全、有效使用，根据国家和陕西省关于新农合工作的相关法律法规及政策规定，结合我市实际情况，制定本工作制度。（二）基本原则1.政府主导原则：新农合工作在政府的统一领导下，各相关部门密切配合，共同推进。2.农民自愿原则：农民以家庭为单位自愿参加新农合，享有相应的权利并履行缴费义务。3.互助共济原则：通过参合农民共同筹集资金，建立新农合基金，为参合农民提供医疗费用补偿，实现互助共济。4.公开公正原则：新农合工作的政策制定、基金管理、补偿报销等信息应及时公开，接受社会监督，确保公平公正。（三）适用范围本制度适用于宝鸡市行政区域内参加新农合的农村居民及相关的新农合管理机构、定点医疗机构等。二、参合管理（一）参合对象具有宝鸡市农业户籍的农村居民，以家庭为单位全部纳入新农合覆盖范围。（二）参合登记1.每年定期开展参合登记工作，由各乡镇政府（街道办事处）负责组织实施。2.参合农民需提供有效身份证件、户口本等相关资料，填写参合登记表。3.各乡镇政府（街道办事处）对参合农民信息进行审核、汇总，并上报至县级新农合管理机构。（三）参合缴费1.参合缴费标准按照省、市相关规定执行，并根据经济社会发展情况适时调整。2.参合农民应按时足额缴纳个人参合费用，缴费方式可通过现金、银行转账、网上缴费等多种形式进行。3.各乡镇政府（街道办事处）负责收缴参合费用，并及时上缴至县级新农合基金专户。（四）信息变更1.参合农民信息发生变更时，如姓名、性别、身份证号码、户籍地址等，应及时向所在乡镇政府（街道办事处）提出申请。2.乡镇政府（街道办事处）审核后，将变更信息上报至县级新农合管理机构进行修改。三、基金管理（一）基金筹集1.新农合基金由农民个人缴费、政府财政补助等构成。2.政府财政补助资金应及时足额到位，并纳入县级新农合基金专户管理。3.鼓励社会各界对新农合基金进行捐赠，捐赠资金应按照相关规定纳入基金管理，专款专用。（二）基金账户管理1.县级新农合管理机构设立新农合基金财政专户和支出户，实行收支两条线管理。2.基金专户应严格按照国家有关规定进行管理，确保基金安全。3.基金支出户应根据基金使用计划，及时办理基金支付业务。（三）基金使用1.新农合基金主要用于参合农民的医疗费用补偿，包括门诊补偿、住院补偿、大病保险补偿等。2.严格执行新农合基金补偿政策，明确补偿范围、补偿比例、补偿起付线、封顶线等标准。3.加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保基金合理使用。（四）基金监督1.建立健全新农合基金监督管理制度，加强对基金筹集、管理、使用等环节的监督检查。2.成立由相关部门、参合农民代表等组成的新农合基金监督委员会，定期对基金运行情况进行监督检查。3.县级新农合管理机构应定期向社会公布基金收支、补偿等情况，接受社会监督。四、补偿政策（一）门诊补偿1.门诊统筹补偿：参合农民在乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，按照门诊统筹补偿政策进行报销。2.慢性病门诊补偿：对参合农民患有规定慢性病的，凭县级以上医疗机构诊断证明，经审核确认后，可享受慢性病门诊补偿待遇。（二）住院补偿1.参合农民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按照住院补偿政策进行报销。2.住院补偿起付线、补偿比例、封顶线等标准根据医疗机构级别、费用分段等情况确定。3.对五保户、低保户、贫困户等特殊困难群体，在住院补偿时给予适当倾斜。（三）大病保险补偿1.参合农民患大病发生高额医疗费用，经新农合补偿后，可享受大病保险补偿。2.大病保险补偿起付线、补偿比例、封顶线等标准按照相关规定执行。3.大病保险由商业保险机构承办，负责具体的补偿经办工作。五、定点医疗机构管理（一）定点医疗机构确定1.县级新农合管理机构按照公开、公平、公正的原则，根据医疗机构的服务能力、管理水平、医疗质量等因素，确定新农合定点医疗机构。2.定点医疗机构应与县级新农合管理机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。（二）服务协议管理1.服务协议应包括医疗服务质量、费用结算、药品使用、医疗行为规范等内容。2.县级新农合管理机构定期对定点医疗机构服务协议执行情况进行检查和考核。3.定点医疗机构应严格按照服务协议提供医疗服务，履行相关义务。（三）医疗服务监管1.加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，规范诊疗服务流程，合理检查、合理用药、合理治疗。2.建立定点医疗机构医疗费用监测制度，对费用异常增长的医疗机构进行重点监控。3.对违反服务协议、存在违规行为的定点医疗机构，视情节轻重给予警告、暂停定点资格、取消定点资格等处理。六、报销流程（一）现场报销1.参合农民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，符合报销规定的，可在医疗机构直接报销。2.医疗机构应在结算窗口设置新农合报销专窗，为参合农民提供一站式报销服务。3.报销时，参合农民需提供有效身份证件、参合证、医疗费用发票、费用清单、诊断证明等相关资料。（二）非现场报销1.参合农民在非定点医疗机构就医或因特殊原因未能在现场报销的，可在规定时间内到县级新农合管理机构办理报销手续。2.办理非现场报销时，参合农民需填写报销申请表，并提供上述现场报销所需的相关资料。3.县级新农合管理机构对报销资料进行审核，审核通过后，按照规定进行补偿支付。七、信息化建设（一）信息系统建设1.建立全市统一的新农合信息管理系统，实现参合农民信息、基金管理、补偿报销、定点医疗机构管理等业务的信息化管理。2.信息系统应具备数据采集、存储、查询、统计分析、预警监测等功能。（二）信息安全管理1.加强新农合信息系统的安全防护，建立健全信息安全管理制度，保障信息系统的安全稳定运行。2.对涉及新农合的各类信息严格保密，防止信息泄露。（三）信息应用1.利用信息化手段提高新农合工作效率和管理水平，实现网上参合登记、缴费、报销等业务办理。2.通过信息系统对新农合基金运行、医疗服务质量等情况进行实时监测和分析，为决策提供依据。八、宣传与培训（一）宣传工作1.制定新农合宣传计划，通过多种渠道广泛宣传新农合政策、报销流程、补偿标准等内容。2.利用电视、广播、报纸、网络、宣传栏等形式，开展形式多样的宣传活动，提高农民对新农合的知晓率和参与度。3.定期组织开展新农合政策宣传周、宣传月等活动，深入农村基层进行宣传。（二）培训工作1.建立健全新农合培训制度，定期组织对新农合管理人员、定点医疗机构工作人员、乡村医生等进行培训。2.培训内容包括新农合政策法规、业务知识、操作技能等。3.通过培训，提高相关人员的业务水平和服务能力，确保新农合工作的顺利开展。九、监督与考核（一）内部监督1.县级新农合管理机构应建立内部监督机制，加强对基金管理、补偿报销、定点医疗机构管理等工作的监督检查。2.定期对内部工作人员进行廉政教育，防止出现违规违纪行为。（二）社会监督1.设立新农合举报电话、举报邮箱等，接受社会各界对新农合工作的举报和投诉。2.对举报和投诉的问题及时进行调查处理，并将处理结果向社会公开。（三）考核评估1.制定新农合工作考核评估办法，对各乡镇政府（街道办事处）、定点医疗机构等新农合工作进行考核评估。2.考核评估内容包括参合率