（2026年）加速康复外科围术期营养支持

加速康复外科围术期营养支持1.加速康复外科与围术期营养支持概述加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）是基于循证医学证据的多学科协作诊疗模式，通过优化围术期一系列处理措施，减少手术应激反应与术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复。围术期营养支持作为ERAS体系中的核心环节，直接影响患者的手术耐受力、术后组织修复能力及免疫功能，是降低手术风险、改善预后的关键保障。手术创伤会引发机体的应激反应，导致代谢率升高、蛋白质分解加速、免疫功能抑制，若患者术前存在营养不足或术中、术后营养补充不及时，极易出现术后感染、切口愈合不良、胃肠功能紊乱等并发症，延长康复周期。因此，在ERAS理念指导下，围术期营养支持需打破传统“术前长时间禁食、术后待排气再进食”的观念，通过个体化、全程化的营养干预，维持机体代谢稳定，促进胃肠功能早期恢复。2.围术期营养支持的核心原则ERAS理念下的围术期营养支持需遵循以下核心原则：个体化干预：根据患者的年龄、基础疾病、手术类型、营养风险评分结果，制定针对性的营养方案，避免“一刀切”的模式。早期介入与全程管理：营养支持从术前评估阶段开始，贯穿术中、术后直至患者康复出院，形成完整的营养管理链条。优先肠内营养：肠道是人体最大的免疫器官，只要肠道功能存在或部分存在，优先选择肠内营养，以维护肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位风险。多模式联合营养：对于存在严重营养风险或肠道功能障碍的患者，可采用肠内营养联合肠外营养的方式，确保营养需求得到满足。减少应激与代谢紊乱：通过优化禁食禁饮方案、液体管理、体温保护等措施，降低手术应激导致的代谢异常，为营养支持创造有利条件。3.术前营养支持策略3.1术前营养风险评估术前需对所有患者进行营养风险筛查，常用工具为营养风险筛查2002（NRS2002），该评分涵盖营养状态、疾病严重程度、年龄三个维度，总分≥3分提示存在营养风险，需进行营养支持。此外，还可结合血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等实验室指标，以及体重变化、进食量减少情况，全面评估患者的营养状况。3.2不同营养风险患者的术前营养干预低营养风险（NRS2002<3分）：无需特殊营养支持，采用ERAS推荐的术前禁食禁饮方案：术前6小时停止进食固体食物，术前2小时可口服清流质（如含糖饮料、电解质饮料），避免长时间禁食导致的胰岛素抵抗、脱水及饥饿感。术前口服碳水化合物（如10%葡萄糖溶液500ml）可降低术后胰岛素抵抗发生率，减少蛋白质分解。中高营养风险（NRS2002≥3分）：术前7-10天开始营养支持，优先选择肠内营养，若患者存在吞咽困难、肠梗阻等肠内营养禁忌证，可给予肠外营养。肠内营养推荐剂量为25-30kcal/kg/d，蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/d，严重营养不良者可增加至1.5-2.0g/kg/d。对于术前无法经口进食的患者，可通过鼻胃管、鼻肠管或经皮内镜下胃造瘘（PEG）途径给予肠内营养。3.3术前营养支持的注意事项术前营养支持期间需监测患者的胃肠道耐受情况，若出现恶心、呕吐、腹胀等不良反应，需调整肠内营养的输注速度、浓度或配方。同时，需注意纠正水电解质紊乱与酸碱失衡，维持内环境稳定，为手术创造良好的身体条件。4.术中营养支持要点术中营养支持的核心目标是维持机体代谢稳定、水电解质平衡及血糖正常，减少手术应激对患者的影响。液体管理：采用限制性补液策略，避免过量补液导致的组织水肿、心肺负担加重及胃肠功能恢复延迟。术中补液量需根据患者的基础情况、手术类型及出血量进行个体化调整，优先选择晶体液，必要时补充胶体液，维持中心静脉压在合理范围内（4-12cmH₂O）。血糖控制：术中需密切监测血糖，维持血糖在6-10mmol/L之间。对于糖尿病患者或术中应激导致血糖升高的患者，可给予胰岛素静脉泵入，避免高血糖引发的感染风险增加及低血糖导致的脑损伤。能量与营养补充：对于手术时间较长（≥4小时）或术前存在营养风险的患者，术中可给予葡萄糖输注（4-5mg/kg/min），满足基础能量需求，避免脂肪过度分解。术中一般不常规给予肠内营养，但若为胃肠道手术且肠道连续性未被破坏，可在术中放置鼻肠管，为术后早期肠内营养做准备。体温保护：术中需维持患者核心体温在36℃以上，低体温会导致凝血功能障碍、免疫功能抑制及代谢率降低，影响术后康复。可通过加温输液、使用保温毯、提高手术室环境温度等措施进行体温保护。5.术后营养支持方案术后营养支持需遵循“早期进食、优先肠内、逐步过渡”的原则，促进胃肠功能早期恢复，减少并发症。5.1早期进食与肠内营养术后6小时即可开始口服清流质（如温水、米汤），若患者无明显恶心、呕吐、腹胀等不适，可逐步过渡到流质、半流质饮食，术后2-3天可恢复普通饮食。对于无法经口进食或进食量不足的患者，术后24小时内即可启动肠内营养，通过鼻胃管、鼻肠管或造瘘管输注肠内营养制剂，初始输注速度为20-30ml/h，逐步增加至100-120ml/h，剂量达到25-30kcal/kg/d，蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg/d。5.2肠外营养的应用若患者术后存在肠内营养禁忌证（如肠梗阻、严重消化道出血、肠瘘等）或肠内营养摄入量不足（＜60%目标量超过72小时），需及时给予肠外营养支持。肠外营养配方需包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质及微量元素，根据患者的营养需求进行个体化配置。待患者肠道功能恢复后，逐步减少肠外营养剂量，过渡到肠内营养或经口进食。5.3营养补充的重点术后需重点补充蛋白质，以促进组织修复与伤口愈合，蛋白质摄入量需达到1.2-1.5g/kg/d，严重创伤或感染患者可增加至1.5-2.0g/kg/d。同时，需补充足量的维生素（如维生素C、维生素D）与矿物质（如锌、铁），以增强免疫功能，促进伤口愈合。此外，需鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动，提高营养物质的吸收利用率。6.营养支持的监测与评估围术期营养支持期间需定期对患者进行监测与评估，及时调整营养方案，确保营养支持的有效性与安全性。营养指标监测：定期检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白等营养指标，评估患者的营养状况改善情况。前白蛋白半衰期短（约2-3天），可作为早期评估营养支持效果的敏感指标。胃肠道耐受监测：观察患者的进食情况、有无恶心呕吐、腹胀腹泻、腹痛等胃肠道不良反应，若出现不良反应，需调整营养支持的方式、剂量或配方。代谢指标监测：监测血糖、电解质、肝肾功能等指标，维持血糖稳定与内环境平衡，避免营养支持导致的代谢并发症（如高血糖、高脂血症、肝损伤等）。临床结局评估：观察患者的术后排气排便时间、住院时间、伤口愈合情况、并发症发生率（如感染、吻合口瘘等）及体重变化，评估营养支持对患者康复的影响。7.总结加速康复外科理念下的围术期营养支持是一项多学科协作的系统工程，需贯穿术