（2026年）甲状腺功能亢进症基层诊疗指南

甲状腺功能亢进症基层诊疗指南1.概述1.1定义甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床综合征。其病因主要包括Graves病（GD）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，其中Graves病最为常见，约占全部甲亢的80%~85%。1.2流行病学我国甲亢的总体患病率约为1.2%，女性患病率显著高于男性，男女比例约为1:4~1:6。发病年龄以20~50岁中青年人群为主，但老年及儿童甲亢也并不罕见。基层人群中，由于部分患者临床表现不典型，易被漏诊或误诊，加强基层诊疗规范对提高甲亢的早期识别率和长期管理质量至关重要。1.3基层诊疗的地位与目标基层医疗机构是甲亢患者早期筛查、长期随访和规范管理的重要场所，核心目标包括：①早期识别甲亢的典型与不典型临床表现，及时转诊明确诊断；②对确诊的甲亢患者开展规范的抗甲状腺药物治疗监测与调整；③指导患者进行生活方式干预，提高治疗依从性；④识别病情变化及严重并发症，及时转诊至上级医院；⑤开展患者教育，提升疾病认知水平，减少复发风险。2.诊断与鉴别诊断2.1临床表现甲亢的临床表现与甲状腺激素过多导致的全身代谢亢进和组织兴奋性增高相关，可分为典型表现和不典型表现：典型表现：①高代谢综合征：怕热多汗、皮肤潮湿、多食易饥、体重进行性下降、乏力倦怠；②神经系统：烦躁易怒、失眠多梦、手抖、注意力不集中、记忆力减退；③心血管系统：心悸、胸闷、心动过速（静息心率＞90次/分）、心律失常（以房性早搏、房颤多见）；④消化系统：排便次数增多、稀便、肝功能异常；⑤甲状腺体征：甲状腺弥漫性或结节性肿大，可伴有震颤及血管杂音；⑥眼部表现：突眼（单纯性或浸润性）、眼睑退缩、眼裂增宽、畏光流泪等。不典型表现：多见于老年患者，表现为“淡漠型甲亢”，主要症状包括神情淡漠、嗜睡、反应迟钝、乏力明显、体重下降显著，可伴有房颤、心力衰竭等心血管并发症，易被误诊为老年痴呆或心血管疾病。2.2实验室检查基层医疗机构可开展的核心检查及意义：甲状腺功能三项（TSH、FT3、FT4）：是甲亢诊断的首选指标。典型甲亢表现为血清促甲状腺激素（TSH）降低，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高；亚临床甲亢表现为TSH降低，FT3、FT4正常。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：对于Graves病的诊断具有特异性，TRAb阳性提示病因是Graves病，基层无法开展此检查时应转诊至上级医院。血常规与肝功能：在启动抗甲状腺药物治疗前及治疗期间监测，用于评估药物不良反应风险，如粒细胞减少、肝功能损害。2.3影像学检查基层可开展甲状腺超声检查，主要表现为甲状腺弥漫性肿大、回声减低、血流信号丰富（“火海征”），有助于鉴别Graves病与结节性毒性甲状腺肿；若超声发现甲状腺结节，需转诊至上级医院进一步评估结节性质。2.4鉴别诊断需与以下疾病进行鉴别：单纯性甲状腺肿：仅表现为甲状腺肿大，无甲亢症状，甲状腺功能检查（TSH、FT3、FT4）均正常。更年期综合征：多见于中年女性，表现为潮热盗汗、情绪波动、月经紊乱，但甲状腺功能正常，无甲亢的高代谢体征。糖尿病：有多食、多饮、多尿、体重下降症状，但血糖升高，甲状腺功能正常。神经官能症：有失眠、烦躁、心悸等症状，但无高代谢体征，甲状腺功能及相关检查均正常。3.基层治疗方案3.1抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD是基层甲亢治疗的主要手段，常用药物为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），治疗分为初始治疗期、减量期和维持期：适应症：轻中度甲亢、甲状腺轻中度肿大、妊娠早期甲亢、高龄或合并严重基础疾病无法耐受手术或放射性碘治疗的患者。初始治疗期：①甲巯咪唑（MMI）：初始剂量10~20mg/天，每日1次口服（MMI半衰期长，可单次给药）；②丙硫氧嘧啶（PTU）：初始剂量300~600mg/天，分3次口服。治疗期间每2~4周复查甲状腺功能，根据FT3、FT4水平调整剂量。减量期：当患者症状缓解、FT3、FT4恢复正常后，逐渐减少药物剂量，每4~6周减量1次，每次MMI减5~10mg，PTU减50~100mg，直至达到维持剂量。维持期：MMI维持剂量2.5~10mg/天，PTU维持剂量50~100mg/天，维持治疗12~18个月，期间每6~12个月复查甲状腺功能及TRAb，TRAb转阴后可考虑停药，降低复发风险。不良反应监测：用药前需检查血常规、肝功能；治疗初始每2周复查血常规，每月复查肝功能；若出现发热、咽痛、口腔溃疡（提示粒细胞缺乏）、皮肤黄染、尿色加深（提示肝功能损害）、皮疹等症状，需立即停药并转诊至上级医院。3.2放射性碘（¹³¹I）治疗与手术治疗的转诊指征基层医疗机构不开展放射性碘治疗及手术治疗，符合以下指征的患者需转诊至上级医院：ATD治疗无效、复发或患者无法耐受ATD不良反应；甲状腺显著肿大（超过胸骨后）伴有压迫症状（呼吸困难、吞咽困难）；甲状腺自主高功能腺瘤或多结节性毒性甲状腺肿；怀疑合并甲状腺癌的甲亢患者。3.3特殊情况处理甲亢危象：基层需紧急处理后转诊，措施包括：①吸氧、物理降温（避免使用阿司匹林）；②口服或胃管注入PTU600~1000mg，之后200mg每6小时1次；③静脉滴注氢化可的松200~400mg/天；④控制心率（普萘洛尔20~40mg每6小时1次）；⑤尽快转诊至上级医院ICU治疗。妊娠期甲亢：妊娠早期首选PTU（MMI有致畸风险），妊娠中晚期可换用MMI；治疗目标为将FT4维持在正常上限水平，避免过度治疗导致胎儿甲减；每2~4周复查甲状腺功能，根据结果调整剂量，分娩后需重新评估甲状腺功能并调整治疗方案。4.疾病管理4.1随访管理建立患者健康档案，制定个体化随访计划：初始治疗期：每2~4周随访1次，评估症状、体征，复查甲状腺功能、血常规、肝功能，调整药物剂量。减量期：每4~6周随访1次，复查甲状腺功能，逐步调整药物剂量至维持量。维持治疗期：每6~12个月随访1次，复查甲状腺功能、TRAb，评估停药时机。停药后随访：停药后每3~6个月复查甲状腺功能，监测复发情况，复发后及时重启治疗或转诊。4.2病情监测指导患者自我监测：每日清晨静息状态下测量脉搏并记录，每周测量体重，观察情绪、食欲、排便等症状变化；若出现脉搏持续增快、体重骤降、高热、烦躁不安等异常，及时就医。5.转诊指征出现以下情况时，基层医疗机构应及时将患者转诊至上级医院：疑似甲亢但甲状腺功能及相关检查无法明确诊断者；ATD治疗出现严重不良反应（如粒细胞缺乏症、暴发性肝功能衰竭、严重过敏反应）；发生甲亢危象、甲亢性心脏病（心力衰竭、严重心律失常）等严重并发症；符合放射性碘治疗或手术治疗指征者；妊娠期或哺乳期甲亢病情不稳定、出现并发症者；儿童、老年甲亢患者病情复杂，合并多种基础疾病者。6.患者教育6.1生活方式干预低碘饮食：避免食用海带、紫菜、海鱼、海虾等高碘食物，食用无碘盐；减少含碘药物（如胺碘酮）及含碘造影剂的使用。饮食与休息：保证充足热量摄入，增加蛋白质、维生素（尤其是B族维生素）的补充；避