医美服务知情同意协议

医美服务知情同意协议甲方（医美机构）：_________________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________，执业许可证号：_________________________乙方（求美者）：_________________________，性别：______，年龄：______，身份证号码：_________________________，联系电话：_________________________（如乙方为未成年人或无行为能力人，需提供法定代理人信息：姓名：_________________________，与乙方关系：_________________________，联系电话：_________________________）甲乙双方就乙方接受甲方提供的医美服务事宜，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：第一条服务项目信息1.1服务项目名称：_________________________1.2服务项目描述：（1）治疗原理：_________________________（2）治疗方法：_________________________（3）预期效果：_________________________（4）治疗周期：_________________________（5）费用信息：总费用人民币______元，包含______（例如：麻醉费、材料费等），支付方式：______，付款时间：______。第二条知情告知事项甲方应向乙方充分告知以下与医美服务相关的事项：2.1治疗原理：甲方详细解释了_________________________治疗的基本原理，包括其科学依据和作用机制。2.2治疗方案：本次治疗将采用以下方案：（1）治疗步骤：_________________________（2）使用设备：_________________________（3）使用药品或材料：_________________________2.3预期效果：该医美项目可能达到的效果包括_________________________，但甲方明确告知，实际效果因个体差异可能存在差异，且非绝对保证。2.4风险告知：乙方知悉并理解接受该医美项目可能存在的风险和并发症，包括但不限于：（1）常见风险：如______、______、______等。（2）罕见风险：如______、______、______等。（3）严重风险：如______、______等极端情况。（4）恢复期：治疗后的恢复过程大约为______，期间可能出现的暂时性不适包括______等，乙方应遵照医嘱进行护理。2.5替代方案：针对乙方的情况，甲方告知存在的其他替代治疗方案为______，其优缺点分别为：______。2.6禁忌症：甲方告知，以下情况不适合进行该医美项目：______。第三条求美者承诺3.1乙方确认已经仔细阅读并充分理解本协议的全部内容，特别是第二条“知情告知事项”，并确认甲方已就相关事项进行了充分的告知和解释。3.2乙方承诺向甲方如实告知自己的健康状况、既往病史、过敏史、正在服用的药物、是否怀孕或哺乳等与医美服务相关的全部信息，如有隐瞒或不实告知，导致任何不良后果，乙方应自行承担责任。3.3乙方授权甲方为其提供约定的医美服务，并承诺遵守甲方的相关规定和指示。3.4乙方承诺按照本协议约定支付服务费用。3.5乙方承诺如因自身原因（包括但不限于违反医嘱、不配合治疗等）或违反本协议约定导致任何不良后果，应自行承担责任，甲方在此情况下不承担相应责任。第四条甲方承诺4.1甲方承诺其具备合法的医美执业资质，地址为_________________________，执业许可证号为_________________________，参与本次服务的医务人员均具备相应的执业资格。4.2甲方承诺将严格按照国家相关法律法规、诊疗规范和技术操作规程为乙方提供医美服务，确保治疗安全。4.3甲方承诺对乙方提供的个人信息予以保密，除法律法规另有规定或获得乙方同意外，不得向任何第三方泄露。4.4甲方承诺如因自身原因（包括但不限于操作不当、设备故障、药品或材料问题等）导致乙方遭受人身或财产损害，将依法承担相应的赔偿责任。第五条免责条款5.1甲方对以下情况导致的损害不承担赔偿责任：（1）乙方自身原因（包括但不限于原有疾病、过敏反应、妊娠期变化等）导致的损害；（2）乙方不遵守医嘱或自行处理导致的损害；（3）不可抗力因素（包括但不限于自然灾害、战争等）导致的损害；（4）乙方故意或重大过失导致的损害。5.2甲方不对治疗效果的绝对性、永久性做出承诺，实际效果可能因个体差异、时间因素等而有所不同。第六条争议解决6.1甲乙双方应首先通过友好协商解决本协议履行过程中发生的任何争议。6.2如协商不成，双方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他条款7.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。7.2本协议的修改或补充，须经双方协商一致并签署书面文件后方能生效。7.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。7.4本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。7.5本协议适用中华人民共和国法律。甲方（盖章）：_________________________法定代表人或授权代表（签字）：_________________________日期：______年_____