医美术前检查协议书

医美术前检查协议书甲方（医疗机构）：________________________地址：____________________________________法定代表人/授权代表：____________________乙方（求美者）：________________________性别：_________身份证号码：____________________联系方式：________________________________住址：___________________________________丙方（如适用，例如陪同人员或家属）：________地址：___________________________________鉴于乙方有意在甲方接受医疗美容手术（以下简称“手术”），为明确双方在手术前的必要检查事宜，根据《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规，甲乙丙方经友好协商，达成如下协议：第一条术前检查项目与范围甲方向乙方提供如下术前检查服务：1.1乙方同意并授权甲方为其实施以下术前检查项目，以评估其身体状况及手术适应症：（1）血常规检查；（2）尿常规检查；（3）肝功能检查；（4）肾功能检查；（5）凝血功能检查；（6）心电图检查；（7）胸部X光片检查；（8）皮肤状况及相关过敏原检测；（9）甲方根据乙方具体手术项目建议的其它必要的专项检查，包括但不限于：________________________。1.2上述检查项目旨在评估乙方的心血管系统、肝肾功能、血液系统、免疫系统、过敏状况及是否存在手术禁忌症等，为制定安全有效的手术方案提供依据。第二条检查费用与支付2.1乙方同意并承担本协议第一条所列全部术前检查费用。2.2术前检查费用总额为人民币____________元（大写：____________________元整）。2.3乙方应于本协议签订之日/检查开始前/甲方通知的时间内，向甲方支付全部检查费用。支付方式为现金/银行转账/刷卡等（请选择或填写）。2.4甲方将根据国家及地方相关规定收取费用，并确保收费项目和标准公开透明。第三条风险告知与免责3.1甲方明确告知乙方，术前检查本身存在固有风险，可能包括但不限于：（1）采血过程可能导致的轻微疼痛、淤青或感染；（2）放射性检查（如X光）可能带来的微量辐射暴露；（3）检查过程中可能因乙方不适反应（如紧张、低血糖）需要及时处理。3.2甲方有义务向乙方全面告知与本次手术相关的潜在风险，包括但不限于：（1）手术本身可能出现的并发症，如出血、感染、疤痕、效果不理想、不对称等；（2）麻醉风险；（3）特定手术项目可能存在的特定风险，如神经损伤、血管栓塞等；（4）乙方当前或既往健康状况（如患有未控制的高血压、糖尿病、心脏病、严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、传染病等）可能对手术安全性和效果产生的影响；（5）术前检查结果可能显示乙方存在不适合进行手术或需进行更复杂术前准备的状况；（6）乙方未如实告知甲方其健康状况、过敏史、用药史、既往病史等信息，或检查结果未能完全反映真实情况，甲方已尽到检查和判读义务后，由此可能导致的手术风险或不良后果；（7）检查结果判读可能存在的正常生理变异或技术局限性。3.3乙方确认已充分理解并阅读本协议关于风险告知的全部内容，甲方已尽到合理的告知义务。乙方自愿选择接受术前检查，并知悉上述风险。甲方不对因乙方自身原因（包括但不限于：未如实告知重要健康状况、拒绝或延迟检查、不配合检查、对自身身体状况认知不清等）导致或可能导致的任何不良后果承担责任。第四条知情同意4.1乙方确认已仔细阅读、充分理解本协议的全部条款，特别是关于检查项目、费用、检查结果使用、风险告知及免责条款等内容。4.2乙方自愿同意甲方为其进行本协议第一条约定的术前检查。4.3乙方授权甲方有权使用本协议第一条约定的术前检查结果，用于评估乙方是否适合接受甲方推荐或乙方指定的医疗美容手术，以及用于制定、调整手术方案和术后管理计划。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：（1）按照国家相关医疗规范和技术标准，为乙方提供本协议约定的术前检查服务。（2）保证检查所使用的设备、仪器、试剂等符合国家相关质量标准和安全要求。（3）负责对检查结果进行专业判读，并告知乙方主要结果及初步评估意见。（4）有义务向乙方进行本协议第三条约定的充分风险告知。（5）对乙方在检查过程中提供的个人信息及检查结果承担保密义务，未经乙方同意不得向无关第三方泄露。（6）按时、按标准收取本协议约定的术前检查费用。5.2乙方的权利与义务：（1）有权利了解本协议约定的术前检查项目、内容、费用、风险等全部信息，并有权向甲方提出疑问，甲方应予以解答。（2）必须如实地向甲方陈述自己的健康状况、生活习惯、过敏史、用药史、既往手术史、家族病史等所有可能与检查和手术相关的信息，不得隐瞒或提供虚假信息。（3）应遵守甲方的检查指示，按要求完成必要的检查前准备（例如，如需空腹，应按要求禁食；如需停用某些药物，应按要求停药，并告知甲方已停用）。（4）应积极配合甲方的检查过程，如有不适，应及时告知检查人员。（5）按时足额支付本协议第二条约定的术前检查费用。（6）基于甲方提供的检查结果、风险告知以及乙方的理解，乙方有权决定是否继续进行后续的医疗美容手术。若乙方决定继续进行手术，需另行签署手术同意书等相关文件。若乙方决定中止手术，已产生的检查费用（根据甲方规定和双方约定处理）不予退还，如已产生其他服务费用，则按甲方相关规定处理。第六条检查结果的使用与保管6.1甲方对乙方在本协议约定的术前检查中所产生的所有检查结果（包括检验报告、影像资料等）享有使用权，并将用于评估手术适应症、制定手术方案及术后随访等医疗目的。6.2甲方负责妥善保管乙方的检查结果，将其作为乙方个人医疗档案的组成部分，并遵循国家关于医疗信息保密和管理的相关规定。检查结果归乙方所有，乙方有权查阅。第七条违约责任7.1若甲方未能按本协议约定提供约定的检查服务，或检查结果存在重大失误，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。7.2若乙方隐瞒重要健康信息、不配合检查或拒绝支付检查费用，甲方有权单方面中止检查，已收取的费用不予退还。若因此导致甲方无法进行后续治疗或产生额外成本，乙方应承担相应责任。若乙方因此给甲方造成损失（如影响声誉、设备损坏等），乙方应予以赔偿。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议生效与份数9.1本协议自甲乙丙方（如适用）签字或盖章之日起生效。9.2本协议一式____份，甲方执____份，乙方执____份，丙方执____份（如适用），具有同等法律效力。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由甲乙丙方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协