（2025）ACC专家共识声明：心源性休克的评估和管理解读

2025ACC专家共识声明：心源性休克的评估和管理解读一、共识更新的背景与意义心源性休克（CardiogenicShock,CS）是心血管疾病领域最凶险的急症之一，尽管近年来诊疗技术不断进步，其院内死亡率仍高达30%~40%。2019年ACC/AHA/HFSA发布的CS管理指南为临床实践提供了框架，但随着循证医学证据的积累、新型诊疗技术的涌现，以及临床对CS异质性的深入认知，2025年ACC专家共识对CS的评估与管理进行了全面更新，旨在进一步优化诊疗流程、降低死亡率、改善患者远期预后。本共识重点围绕CS的早期识别分层、血流动力学监测升级、精准病因诊断、个体化复苏目标、机械循环支持（MCS）的精准应用及特殊人群管理等维度进行了修订，更贴合临床实际需求。二、评估体系的优化：从"标准化"到"个体化分层"1.早期识别的风险分层指标升级2025版共识首次提出"CS早期风险分层三维模型"，整合了临床特征、生物标志物与血流动力学参数三大维度，实现对CS患者的精准分层：在临床特征层面，强调将患者基础心血管疾病史、发病诱因（如急性心肌梗死、急性失代偿性心衰）、意识状态及皮肤灌注表现纳入初始评估；生物标志物层面，除传统的肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP外，新增了乳酸、肌酐、肝酶等器官灌注相关指标，明确乳酸水平>2mmol/L且持续升高提示高风险；血流动力学参数层面，将中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）与平均动脉压（MAP）结合，替代单一MAP指标判断组织灌注状态。该模型可在患者就诊1小时内完成分层，将患者分为低危、中危、高危三个层级，为后续治疗策略的制定提供依据。2.血流动力学监测的时机与方式调整共识强调床旁超声在CS早期评估中的核心地位，建议所有疑似CS患者在就诊30分钟内完成床旁心脏超声检查，重点评估左心室射血分数（LVEF）、右心室功能、瓣膜结构及心包情况，以快速明确病因并指导治疗。对于传统有创血流动力学监测（如肺动脉导管），共识不再作为常规推荐，仅建议在经超声评估后仍无法明确血流动力学状态、或对初始治疗反应不佳的高危患者中应用，同时推荐使用微创或无创血流动力学监测技术（如脉搏轮廓分析、生物阻抗监测）替代部分有创操作，减少并发症风险。3.病因诊断的精准化流程共识针对CS的不同病因制定了特异性诊断流程：对于急性心肌梗死合并CS患者，强调在首次医疗接触（FMC）10分钟内完成心电图检查，60分钟内完成冠脉造影，明确罪犯血管并尽快行血运重建；对于急性失代偿性心衰合并CS患者，需结合超声心动图、生物标志物及临床特征区分射血分数降低（HFrEF）、中间值（HFmrEF）与保留（HFpEF）的心衰类型，不同类型患者的治疗策略差异显著；对于心肌病、心肌炎、心包填塞等非缺血性病因导致的CS，建议多学科团队（MDT）参与病因诊断，必要时行心肌活检明确病理类型。三、管理策略的新进展：以"器官灌注"为核心的个体化治疗1.初始复苏目标的个体化调整2025版共识摒弃了传统固定的MAP≥65mmHg的复苏目标，提出"个体化MAP目标"：对于基础血压正常的CS患者，初始复苏目标为MAP≥65mmHg；对于基础高血压患者（收缩压长期≥140mmHg），复苏目标调整为MAP≥75~80mmHg，以保证脑、肾等重要器官的灌注；对于合并慢性肾功能不全的患者，需结合尿量、肌酐水平进一步调整MAP目标。同时，共识强调"组织灌注优先"，将乳酸水平降至<2mmol/L、尿量≥0.5ml/kg/h、意识状态恢复作为复苏的最终目标，而非单纯追求血流动力学参数正常。2.血管活性药物的选择与应用规范共识明确了血管活性药物的选择优先级：将去甲肾上腺素作为CS患者的一线血管活性药物，推荐起始剂量为0.05~0.1μg/kg/min，根据MAP目标调整剂量；多巴胺仅推荐用于合并心动过缓或房颤伴快速心室率、且无明显心律失常风险的患者，起始剂量为2~5μg/kg/min；血管加压素可作为去甲肾上腺素的联合用药，用于难治性CS患者，起始剂量为0.04U/min，以减少去甲肾上腺素的用量并降低心律失常风险；对于合并严重心衰的CS患者，可联合应用正性肌力药物（如左西孟旦），但需密切监测心肌耗氧量及心律失常情况。共识同时强调，血管活性药物应在血流动力学监测下调整剂量，避免盲目加量导致的器官损伤。3.机械循环支持（MCS）的指征与设备选择共识对MCS的应用指征进行了细化：建议对于高危CS患者（如急性心肌梗死合并CS、LVEF<30%、对初始药物治疗反应不佳），在发病12小时内尽早启动MCS；对于难治性CS患者（如经药物治疗后仍存在组织灌注不足、心功能进行性恶化），需紧急启动MCS。在设备选择方面，共识明确了不同MCS设备的适用场景：主动脉内球囊反搏（IABP）仅推荐用于急性心肌梗死合并CS且接受急诊冠脉介入治疗（PCI）的患者，作为辅助治疗；体外膜肺氧合（ECMO）（VA-ECMO）作为难治性CS的首选MCS设备，尤其适用于合并呼吸衰竭的患者；Impella等左心室辅助装置（LVAD）推荐用于合并严重左心衰竭、且无右心功能不全的患者。此外，共识制定了标准化的MCS撤机流程，强调在血流动力学稳定、心功能恢复（LVEF≥35%）、乳酸水平正常后，逐步降低MCS支持强度，最终撤机。4.多学科团队（MDT）协作的落地模式共识强调MDT协作在CS管理中的重要性，建议所有医院建立CS-MDT团队，成员包括心内科医师、ICU医师、心外科医师、急诊科医师、超声科医师及护理人员。团队需制定标准化的CS诊疗流程，明确各成员的职责：急诊科负责早期识别与初始复苏，心内科负责病因诊断与血运重建，ICU负责血流动力学监测与器官支持，心外科负责MCS的植入与管理。同时，共识推荐建立CS患者的全程管理档案，从急诊就诊到出院随访，实现诊疗过程的无缝衔接。四、特殊人群的管理要点：兼顾共性与个体化1.老年心源性休克患者老年CS患者（年龄≥75岁）常合并多种慢性疾病，器官储备功能差，共识建议采用"温和复苏"策略：复苏目标MAP调整为60~70mmHg，避免过高MAP导致的脑血管意外；血管活性药物选择去甲肾上腺素作为一线，避免使用多巴胺以减少心律失常风险；MCS的应用需谨慎评估，仅在患者预期生存期≥6个月、且无严重合并症的情况下考虑，优先选择微创MCS设备。此外，需加强老年患者的并发症预防，包括应激性溃疡、肺部感染、深静脉血栓等，同时关注患者的营养支持与心理护理。2.合并慢性基础疾病的CS患者对于合并慢性肾功能不全的CS患者，复苏目标需结合肌酐清除率调整，MAP目标可适当提高至70~75mmHg，以保证肾灌注；血管活性药物需根据肾功能调整剂量，避免使用肾毒性药物；MCS优先选择VA-ECMO，以减少肾缺血时间。对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的CS患者，需密切监测呼吸功能，联合应用支气管扩张剂及糖皮质激素，必要时启动VA-ECMO支持呼吸与循环功能。对于合并糖尿病的CS患者，需严格控制血糖在7.8~10mmol/L，避免血糖过高或过低导致的器官损伤。3.女性心源性休克患者共识指出，女性CS患者的病因分布与男性存在差异：女性患者中急性失代偿性心衰导致的CS比例更高（约40%），而男性患者中急性心肌梗死导致的CS比例更高（约60%）。在治疗方面，女性患者对血管活性药物的反应更敏感，需从小剂量起始；MCS的应用比例低于男性，需根据患者心功能及合并症情况个体化选择。此外，女性患者的远期预后较差，需加强出院后的随访管理，包括心衰的规范化治疗、生活方式干预等。五、临床实践启示：推动共识落地的关键措施为推动2025ACC共识在临床实践中的落地，需采取以下关键措施：一是开展全员培训，包括急诊科、心内科、ICU等相关科室的医护人员，使其熟悉共识的核心内容与诊疗流程；二是制定