（2025）ACG临床指南：嗜酸性粒细胞性食管炎的诊断和治疗解读

2025ACG临床指南：嗜酸性粒细胞性食管炎的诊断和治疗解读一、指南背景与更新要点嗜酸性粒细胞性食管炎（EosinophilicEsophagitis,EoE）是一种以食管壁嗜酸性粒细胞浸润为主要病理特征的慢性免疫介导性疾病，近年来全球发病率呈上升趋势。2025年美国胃肠病学院（ACG）发布的EoE临床指南，在2020版基础上，结合最新循证医学证据，对EoE的诊断流程、治疗策略及随访管理进行了更新，旨在为临床医师提供更精准、个体化的诊疗方案。本次更新的核心要点包括：优化了EoE的诊断流程，强调内镜与组织学联合诊断的必要性；扩展了治疗药物的选择范围，新增生物制剂的应用推荐；细化了特殊人群的诊疗建议，提升了指南的临床实用性。二、嗜酸性粒细胞性食管炎的诊断（一）临床表现识别EoE的临床表现具有年龄特异性，不同年龄段患者的症状差异显著：儿童患者：主要表现为喂养困难、呕吐、生长发育迟缓、腹痛等，婴幼儿可能出现拒食、易激惹等非特异性症状，容易被误诊为喂养行为问题或胃肠道功能性疾病。青少年及成人患者：典型症状为吞咽困难、食物嵌顿，部分患者可伴有烧心、胸骨后疼痛、反流样症状，少数患者因长期食管炎症导致食管狭窄，出现进行性吞咽困难，严重影响生活质量。指南强调，对于存在上述症状且常规治疗无效的患者，应高度怀疑EoE的可能，及时启动进一步的诊断评估。（二）内镜下特征评估内镜检查是EoE诊断的关键环节，2025版指南细化了内镜下EoE的特征分类，包括：典型特征：食管黏膜纵行裂隙、环形收缩（“trachealization”）、白色渗出物（嗜酸性粒细胞脱颗粒形成）、黏膜水肿、斑块样改变，这些特征在成人患者中更为常见。不典型特征：食管黏膜正常或仅表现为轻度红斑，多见于儿童患者或疾病早期阶段，容易被忽视。指南推荐，即使内镜下表现不典型，只要临床症状高度提示EoE，仍需进行多点活检以明确诊断。一般建议从食管上、中、下段分别取2-3块组织样本，提高诊断的敏感性。（三）组织学诊断标准组织学检查是EoE诊断的金标准，2025版指南更新了组织学诊断阈值：成人患者：至少1个活检标本中高倍视野（HPF）下嗜酸性粒细胞计数≥15个；儿童患者：至少1个活检标本中HPF下嗜酸性粒细胞计数≥15个，对于年龄<1岁的婴幼儿，阈值可适当降低至≥10个/HPF。同时，指南强调需排除其他可能导致食管嗜酸性粒细胞浸润的疾病，如胃食管反流病（GERD）、嗜酸性粒细胞胃肠炎、药物诱导的食管炎等。对于疑似GERD的患者，可进行PPI试验（使用标准剂量PPI治疗8-12周后复查活检），若嗜酸性粒细胞计数降至正常，则诊断为PPI-responsiveesophagealeosinophilia（PPI-REE），而非EoE。（四）鉴别诊断要点EoE需与多种疾病进行鉴别，核心鉴别点如下：GERD：GERD患者的食管嗜酸性粒细胞浸润多为弥漫性，且PPI治疗后可完全缓解，而EoE患者PPI治疗仅部分有效或无效；嗜酸性粒细胞胃肠炎：病变累及胃肠道多个部位，除食管外，胃、小肠等部位也可出现嗜酸性粒细胞浸润，常伴有腹痛、腹泻等肠道症状；药物性食管炎：有明确的药物服用史（如抗生素、非甾体抗炎药等），内镜下表现为黏膜溃疡、糜烂，停药后炎症可逐渐消退。三、嗜酸性粒细胞性食管炎的治疗（一）饮食治疗饮食治疗是EoE的一线治疗方案之一，2025版指南根据患者年龄、依从性及病情严重程度，推荐以下三种饮食策略：要素饮食：完全由氨基酸配方组成，避免所有食物抗原，是目前饮食治疗中疗效最确切的方案，有效率可达90%以上。适用于儿童患者、病情严重且其他治疗无效的患者，但口感较差，患者依从性较低，长期使用可能影响营养摄入。排除饮食：分为“六食物排除法”（排除牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、坚果、海鲜）和“靶向排除法”（根据过敏原检测结果排除特异性食物）。“六食物排除法”有效率约70%-80%，靶向排除法可提高患者依从性，尤其适用于过敏原检测阳性的患者。指南强调，排除饮食治疗后需定期复查内镜及组织学，评估治疗效果，逐步尝试引入排除的食物。经验性单一食物排除法：对于无法耐受多食物排除的患者，可先排除最常见的过敏原（如牛奶），根据治疗反应调整排除范围，该方法有效率约50%-60%，患者依从性相对较高。（二）药物治疗药物治疗是EoE的主要治疗手段，2025版指南扩展了药物选择范围，包括：1.质子泵抑制剂（PPI）PPI是EoE的一线治疗药物之一，尤其适用于伴有反流样症状的患者。指南推荐标准剂量PPI（如奥美拉唑20mgbid、埃索美拉唑40mgqd）治疗8-12周，有效率约50%-70%。治疗后需复查内镜及组织学，若嗜酸性粒细胞计数降至正常，可维持PPI治疗或逐渐减量；若治疗无效，则需更换为其他治疗方案。2.局部糖皮质激素局部糖皮质激素是EoE的首选抗炎药物，适用于PPI治疗无效或病情较重的患者。指南推荐的药物包括：氟替卡松吸入剂：通过储雾器吸入后吞咽，剂量为110-220μgbid，治疗8-12周，有效率约70%-80%；布地奈德混悬液：与等量水混合后吞咽，剂量为1mgbid，有效率与氟替卡松相当，适用于无法使用吸入剂的儿童患者。指南强调，局部糖皮质激素治疗后需逐渐减量，避免突然停药导致病情复发。长期使用需注意监测口腔念珠菌感染、骨质疏松等不良反应，但由于局部用药全身吸收较少，不良反应发生率较低。3.生物制剂2025版指南新增了生物制剂的应用推荐，主要针对中重度EoE患者或对PPI及局部糖皮质激素治疗无效的患者。目前推荐的生物制剂包括：抗IL-5单克隆抗体（美泊利单抗）：通过抑制IL-5的作用，减少嗜酸性粒细胞的活化和募集，治疗后可显著降低食管嗜酸性粒细胞计数，缓解临床症状，有效率约50%-60%；抗IL-13单克隆抗体（曲罗芦单抗）：针对IL-13通路，调节免疫反应，适用于伴有Th2型炎症特征的EoE患者，有效率约40%-50%。指南指出，生物制剂治疗前需进行全面的评估，包括炎症标志物检测、过敏原检测等，选择合适的患者群体。治疗过程中需密切监测不良反应，如注射部位反应、感染风险等。（三）内镜下治疗内镜下治疗主要用于药物及饮食治疗无效、出现食管狭窄的EoE患者，包括：食管扩张术：通过球囊扩张或探条扩张，缓解食管狭窄导致的吞咽困难症状。指南推荐，扩张治疗需循序渐进，避免过度扩张导致食管穿孔等并发症。扩张后需结合药物或饮食治疗，预防狭窄复发。内镜下糖皮质激素注射：对于局部炎症较重或狭窄部位，可直接注射糖皮质激素，减轻炎症反应，改善食管动力，适用于不宜全身或局部用药的患者。四、随访与管理2025版指南强调了EoE的长期随访管理的重要性，具体包括：（一）治疗后随访无论采用何种治疗方案，治疗后8-12周需复查内镜及组织学，评估治疗效果。若组织学缓解（嗜酸性粒细胞计数<15个/HPF），可进入维持治疗阶段；若未缓解，则需调整治疗方案。（二）维持治疗策略维持治疗的目标是维持组织学缓解，预防病情复发。指南推荐：PPI治疗有效的患者，可维持标准剂量或减半剂量PPI治疗；局部糖皮质激素治疗有效的患者，可采用隔日给药或最低有效剂量维持；饮食治疗有效的患者，可长期坚持排除饮食或逐步引入食物，维持组织学缓解。（三）长期监测对于长期患病的患者，指南推荐每1-2年复查一次内镜，监测食管黏膜变化，警惕食管狭窄、Barrett食管等并发症的发生。同时，需定期评估患者的营养状况，尤其对于儿童患者，确保生长发育正常。五、特殊人群处理（一）儿童患者儿童EoE患者的治疗需兼顾疗效与营养摄入，指南优先推荐饮食治疗，尤其是要素饮食或靶向排除饮食，避免长期使用药物影响生长发育。对于药物治疗的患者，需根据年龄调整药物剂量，密切监测不良反应。同时，需关注儿童患者的心理状态，提高治疗依从性。（二）妊娠患者妊娠期间EoE的治疗需权衡母胎安全，指南推荐优先使用PPI（如奥美拉唑、兰索拉唑），此类药物在妊娠期间使用的安全性较高。局部糖皮质激素可作为二线治疗方案，但需避免长期大剂量使用。生物制剂的安全性尚未明确，妊娠期间不推荐使用。（三）合并其他疾病的患者对于合并过敏