（2025）TES临床实践指南：原发性醛固酮增多症解读

2025TES临床实践指南：原发性醛固酮增多症解读一、概述原发性醛固酮增多症（以下简称原醛症）是因肾上腺皮质自主分泌过量醛固酮，导致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统受抑制、血压升高及血钾降低为主要特征的内分泌紊乱性疾病。2025年美国内分泌学会（TES）指南强调，原醛症是继发性高血压最常见的病因之一，在普通高血压人群中患病率约为5%~10%，在难治性高血压人群中可高达20%~30%。与原发性高血压相比，原醛症患者发生心血管事件（如心肌梗死、心力衰竭、房颤）及慢性肾脏病的风险显著升高，早期诊断与规范化治疗可显著改善患者预后。二、诊断流程（一）筛查人群指南明确建议对以下人群进行原醛症筛查：难治性高血压（使用≥3种降压药仍无法控制血压，收缩压≥140mmHg且舒张压≥90mmHg）；高血压合并持续性或利尿剂诱导的低钾血症（血钾<3.5mmol/L）；高血压合并肾上腺意外瘤；早发性高血压（发病年龄<40岁）或早发性脑血管意外（发病年龄<40岁）家族史的高血压患者；原醛症患者的一级亲属；高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、左心室肥厚或心力衰竭的患者（2025版新增扩展人群）。（二）筛查指标与准备首选筛查指标为血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），筛查前需满足以下准备条件以确保结果准确：药物调整：停用可能影响ARR的药物至少2~4周，包括螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、中枢性降压药等；若无法停用，可改用钙通道阻滞剂（CCB）或α受体阻滞剂维持血压；饮食管理：筛查前至少7天保证正常钠摄入（钠摄入量≥100mmol/d，约5.8g氯化钠），避免低钠饮食导致肾素活性升高；血钾纠正：若存在低钾血症，需先补钾至正常范围（3.5~4.5mmol/L），避免低钾抑制醛固酮分泌；采血时间：建议于清晨8:00~10:00坐位采血，采血前需安静休息至少15分钟。2025版指南更新ARRcutoff值：以血浆醛固酮（ng/dl）/肾素活性（ng/ml/h）计算，当ARR≥20且血浆醛固酮≥15ng/dl时，提示原醛症筛查阳性，需进一步行确诊试验。（三）确诊试验筛查阳性患者需通过以下确诊试验明确诊断，指南推荐至少选择1项试验，若结果阳性即可确诊：确诊试验操作方法阳性判断标准适用人群与注意事项口服钠负荷试验每日摄入钠≥200mmol（约11.6g氯化钠）连续3天，第3天留取24小时尿，测定尿醛固酮、尿钠及肌酐24小时尿醛固酮≥12μg（33nmol）且尿钠≥200mmol适用于多数患者，肾功不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者慎用，避免钠负荷加重肾损伤生理盐水输注试验坐位或卧位输注0.9%氯化钠溶液500ml/h，持续4小时，输注前后测定血浆醛固酮输注后血浆醛固酮≥5ng/dl禁用于严重心衰、重度高血压、肾功不全患者，需全程监测血压与心率氟氢可的松抑制试验每日口服氟氢可的松0.1mgq6h，连续4天，同时补充氯化钾维持血钾正常，第4天测定血浆醛固酮、肾素活性及皮质醇血浆醛固酮≥6ng/dl且肾素活性≤1ng/ml/h，同时血浆皮质醇水平正常（排除皮质醇增多症干扰）诊断准确性高，但操作繁琐，需严格监测血钾与血压，仅在其他试验无法确诊时选用（四）分型诊断分型诊断的核心是区分醛固酮瘤（APA）与特发性醛固酮增多症（IHA），二者治疗方案差异显著，常用方法包括：1.肾上腺CT作为初始影像学检查，可明确肾上腺结构异常，但不能区分良恶性及功能活性。指南建议采用薄层CT（层厚≤3mm）扫描，若CT显示单侧肾上腺直径≥1cm的结节，且ARR显著升高，需高度怀疑APA；若CT显示双侧肾上腺增生或正常，则更倾向于IHA。2.肾上腺静脉采血（AVS）为分型诊断的金标准，指南推荐对以下患者行AVS：CT显示单侧肾上腺结节，但临床高度怀疑IHA（如ARR仅轻度升高、年龄<40岁）；CT显示双侧肾上腺增生或正常，但ARR显著升高（≥50）；年轻患者（<40岁）且ARR显著升高，即使CT显示单侧结节，也建议行AVS排除双侧病变。2025版指南强调，行AVS时建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）持续输注（50μg/h），以提高双侧肾上腺采血的成功率及结果准确性，当患侧肾上腺醛固酮与皮质醇比值与健侧比值≥4时，提示单侧优势分泌（APA或单侧肾上腺增生UAH）。三、治疗方案（一）手术治疗适用于APA、UAH患者，首选腹腔镜肾上腺切除术，具有创伤小、恢复快的优势。术前准备：术前1~2周予螺内酯（80~200mg/d）或依普利酮（50~100mg/d）纠正低钾血症，同时控制血压，术前1天需停用螺内酯，避免术中低血压；术后管理：术后第1天需监测血钾（可能出现一过性低醛固酮血症导致高钾血症），多数患者术后1周内血钾恢复正常，血压可逐渐下降，约30%~60%的患者术后可停用所有降压药，其余患者需继续使用降压药但剂量可显著减少；治愈判断：术后6个月复查ARR、血钾及血压，若ARR正常、血钾维持正常且血压无需药物或仅用1种降压药即可控制，提示治愈。（二）药物治疗适用于IHA、无法手术的APA患者、双侧肾上腺增生患者，首选醛固酮受体拮抗剂（MRA）：1.螺内酯初始剂量为20~40mg/d，根据血钾、血压及ARR逐渐调整剂量，最大剂量不超过400mg/d。常见不良反应包括男性乳房发育、乳房胀痛、月经紊乱等，与剂量相关，减少剂量或停药后可缓解。2.依普利酮为选择性醛固酮受体拮抗剂，对雄激素受体亲和力低，不良反应（如男性乳房发育）显著少于螺内酯。初始剂量为25~50mg/d，最大剂量不超过200mg/d，适用于无法耐受螺内酯的患者。3.其他药物阿米洛利/氨苯蝶啶：作为MRA的替代药物，适用于不能耐受MRA的患者，初始剂量为阿米洛利5~10mg/d或氨苯蝶啶50~100mg/d；联合降压药：若MRA单药无法控制血压，可联合CCB、ACEI/ARB（需注意高钾血症风险）或α受体阻滞剂；钠摄入控制：所有患者需严格限制钠摄入（≤2300mg/d，约6g氯化钠），增强降压效果并减少醛固酮分泌。四、特殊人群管理（一）儿童原醛症儿童原醛症患病率低，以IHA多见，筛查指征与成人相似，确诊后首选药物治疗（螺内酯或依普利酮），仅在明确APA时考虑手术治疗，需密切监测生长发育及药物不良反应。（二）妊娠合并原醛症螺内酯具有致畸作用，妊娠期间禁用；首选降压药为甲基多巴、拉贝洛尔或CCB，若血钾降低可予补充氯化钾；产后需重新评估原醛症病情，制定长期治疗方案。（三）原醛症合并慢性肾脏病（CKD）CKD患者肾素活性可能降低，ARR诊断价值受限，需结合血浆醛固酮水平及临床症状综合判断；药物治疗需避免高钾血症，MRA需从小剂量开始（螺内酯12.5mg/d或依普利酮25mg/d），密切监测血钾与肾功能，eGFR<30ml/min/1.73m²时慎用MRA，可改用CCB或α受体阻滞剂。五、随访管理指南制定了规范化随访方案，以确保治疗达标并及时调整方案：初始治疗随访：药物治疗患者每1~2周监测血钾、血压，调整药物剂量，直至血钾维持在4.0~4.5mmol/L、血压达标（<130/80mmHg）；手术治疗患者术后第1天、1周、1个月监测血钾与血压；长期随访：每3~6个月监测血钾、血压、ARR及肾功能，每年至少行1次肾上腺影像学检查（仅针对手术患者或肾上腺意外瘤患者）；预后评估：每年评估心血管及肾脏结局，包括左心室射血分数、尿微量白蛋白/肌酐比值、eGFR等，及时干预并发症。六、2025版指南核心更新要点扩展筛查人群，新增高血压合并OSA