科室病历管理工作制度

PAGE科室病历管理工作制度一、总则（一）目的为加强科室病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于科室全体医护人员及参与病历管理工作的相关人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规、部门规章及诊疗规范，确保病历管理工作合法合规。2.质量控制原则：建立健全病历质量监控机制，对病历书写、审核、归档等环节进行全程质量控制，提高病历质量。3.保密原则：尊重患者隐私，保护病历信息安全，防止病历资料泄露。4.便捷高效原则：优化病历管理流程，提高工作效率，方便医护人员使用和患者查询。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.病历应当按照规定的格式和内容书写，由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）住院病历书写内容及要求1.住院病历首页：应当按照《住院病历首页数据填写质量规范（暂行）》的要求填写，保证首页各项数据准确、完整。2.入院记录：由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成。内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。3.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗思路和病情变化。4.手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。5.术后首次病程记录：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。6.出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。7.死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（三）门诊病历书写内容及要求1.门诊病历内容包括门诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。重点记录患者的症状、体征、诊断、处理意见及医师签名等。3.对需复诊的患者，接诊医师应根据不同情况处理：如病情稳定可继续在本科室复诊；病情复杂或疑难需其他科室会诊的，应及时安排会诊，并在病历中记录会诊意见；需转科或转院的，应书写转诊或转院记录。三、病历审核制度（一）审核人员及职责1.科室主任：负责对本科室病历的整体质量进行审核，重点审核病历的诊疗合理性、医疗安全措施落实情况等。2.上级医师：对下级医师书写的病历进行审核，包括病历书写规范、诊断准确性、治疗方案合理性等方面，提出修改意见并督促落实。3.质控医师：由科室指定专人担任，负责对本科室病历进行定期抽查审核，统计病历质量指标，对存在的问题进行分析总结，并向科室反馈。（二）审核流程1.医师完成病历书写后，应先进行自我检查，确保病历内容完整、准确、规范。2.上级医师在进行查房、会诊等工作时，对所负责患者的病历进行审核，发现问题及时与经治医师沟通并指导修改。3.质控医师每周定期抽取一定数量的病历进行审核，填写病历质量检查表，对病历书写质量、诊疗合理性等方面进行评分。4.对于审核中发现的问题，质控医师应及时反馈给经治医师，经治医师应在规定时间内进行修改，并将修改后的病历再次提交审核。5.科室主任每月对本科室病历质量进行总结分析，针对存在的共性问题提出改进措施，督促全体医护人员提高病历质量。（三）审核内容1.病历书写质量：包括字迹是否清晰、表述是否准确、格式是否规范、签名是否完整等。2.诊疗合理性：诊断依据是否充分，治疗方案是否合理，用药是否符合规范，检查检验申请是否必要等。3.医疗安全：是否存在医疗风险评估及防范措施，输血、手术等特殊治疗环节的管理是否到位等。4.病程记录的连续性和完整性：病情变化记录是否及时，诊疗措施调整是否有依据，上级医师查房意见及会诊意见是否落实等。四、病历归档与保管制度（一）归档流程1.住院病历在患者出院后，经治医师应在24小时内将病历整理完善，交科室护士站。2.护士站收到病历后，应核对病历资料是否齐全，按照规定的顺序进行排列整理，确保病历完整无缺。3.整理后的病历由科室专人负责送至医院病案室归档。4.门诊病历由接诊医师在患者就诊结束后及时整理，交科室病历管理员统一保管，定期送至医院病案室归档。（二）保管要求1.医院病案室应设置专门的病历库房，保持库房清洁、干燥、通风良好，具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。2.病历应按照年份、科室、病案号顺序进行排列存放，便于查找和管理。3.归档后的病历应妥善保管，保存期限按照国家规定执行。一般病历保存期限不少于30年，涉及重大医疗纠纷或事故的病历应长期保存。4.严禁任何人擅自涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（三）病历借阅与复印制度1.借阅制度本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应在规定时间内归还，如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅人员不得在病历上涂改、标记、拆散、转借他人，不得擅自将病历带出医院。2.复印制度患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等申请复印病历的，应填写病历复印申请表，并提交相关证明材料。病案室工作人员应在收到申请后，对申请材料进行审核，确认无误后，按照规定的内容为申请人复印病历，并加盖病案室印章。复印病历应按照规定收取费用，费用标准按照物价部门核定的标准执行。五、病历质量监控与考核制度（一）质量监控指标1.甲级病历率：甲级病历份数占科室出院病历总数的比例，甲级病历标准按照国家及医院相关规定执行。2.病历书写缺陷率：统计病历中存在的书写不规范、诊疗不合理等缺陷的份数占出院病历总数的比例。3.病历归档及时率：按时归档的病历份数占应归档病历总数的比例。（二）考核办法1.将病历质量监控指标纳入科室绩效考核体系，与科室及个人绩效挂钩。2.对于甲级病历率高、病历质量优秀的科室和个人，给予相应的奖励，如绩效加分、表彰等。3.对于病历书写缺陷率高、病历归档不及时等问题突出的科室和个人，进行绩效扣分，并要求限期整改。连续多次出现问题的，给予批评教育、暂停执业等处理。（三）持续改进措施1.定期召开病历质量分析会，针对病历质量监控中发现的问题，分析原因，制定改进措施，并跟踪落实情况。2.加强医护人员病历书写培训，定期组织病历书写规范培训讲座、病例讨论等活动，提高医护人员的业务水平和病历书写能力。3.引入信息化管理手段，利用电子病历系统对病历书写过程进行实时监控和提醒，减少病历书写缺陷。六、病历安全与保密制度（一）安全管理1.加强病历库房安全管理，安装必要的安全监控设备，确保病历存放环境安全。2.定期对病历保管设施进行检查维护，确保防火、防潮、防虫、防盗等设施正常运行。3.严格病历借阅登记制度，对借阅病历的人员、时间、用途等进行详细记录，防止病历丢失或损坏。（二）保密措施1.医护人员应严格遵守职业道德，保护患者隐私，不得泄露病历信息。2.在病历书写、讨论、会诊