IgG4相关性疾病心脏受累的表现与治疗2026

IgG4相关性疾病心脏受累的表现与治疗2026IgG4相关性疾病(immunoglobulinG4-relateddisease，IgG4-RD)是一类免疫介导的可累及全身多器官并导致器官功能障碍的慢性进行性炎症伴纤维化疾病[1]。2009年，一项针对日本人群的调查显示，IgG4-RD的发病率为0.28~1.08/10万人年，估计患病率为0.062‰[2]。我国目前尚无该病相关的流行病学研究。作为一种近年来新命名的疾病，IgG4-RD的发病机制尚不明确[3]。寡克隆扩增的B细胞和细胞毒性T细胞被认为在IgG4-RD组织损伤中起关键作用，它们通过释放促凋亡分子和细胞因子来诱导成纤维细胞活化和细胞外基质的沉积[4]。IgG4-RD患者常为一个或多个器官的弥漫性/局限性肿大或肿块/结节样表现，多数患者伴血清IgG4水平明显升高。受累组织病理常表现为典型的密集淋巴细胞、浆细胞浸润伴纤维化。目前，IgG4-RD的临床诊断主要参考2020年提出的综合诊断标准，以及美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EuropeanAllianceofAssociationsforRheumatology，EULAR)在2019年制定的ACR/EULARIgG4-RD分类标准，后者更适用于临床试验[5,6]。IgG4-RD可以累及包括泪腺、眼眶、大唾液腺、胰腺、胆管、腹膜后、肺、肾、主动脉、鼻窦、垂体、硬脑膜等全身各个组织器官[7]。心脏作为IgG4-RD较少累及的区域，在临床上易被忽略。然而近年来，IgG4-RD累及心脏的病例和小型病例系列被陆续报道，提示IgG4-RD作为心脏结构或功能异常的可能原因，应在临床上引起重视。因此，本文总结了IgG4-RD心脏受累的流行病学、临床及影像表现、诊断方法与治疗方案，为临床医生对该病的诊断和管理提供参考。1IgG4-RD心脏受累的流行病学目前国际上尚无IgG4-RD心脏受累在整体人群中的流行病学研究。IgG4-RD可以单独或合并累及心脏的各个组织，受累部位主要包括冠状动脉、心包、瓣膜和心肌。2024年，张文教授团队回顾性分析了1075例IgG4-RD患者的情况，其中心脏受累者约占4%，冠状动脉周围炎和心包炎的患病率分别为1.2%和3.1%[8]。该队列中还存在2例可能患有IgG4相关瓣膜受累的病例，无心肌受累病例。与IgG4-RD其他受累器官类似，IgG4-RD心脏受累患者以老年男性为主，伴过敏史者常见。2IgG4-RD心脏受累的类型2.1IgG4相关性冠状动脉受累冠状动脉受累是IgG4-RD心脏受累较常见的类型，常表现为冠状动脉周围炎和(或)冠状动脉炎[8]。患者临床症状与冠状动脉受累程度有关，具有极大的异质性，可以从无症状到劳力性呼吸困难、心绞痛，甚至致死性冠状动脉并发症[9]。冠状动脉受累的典型影像学表现为受累冠状动脉血管壁弥漫性增厚或受累血管周围软组织增厚且呈肿瘤样组织包绕，伴或不伴局部狭窄或动脉瘤。2019年，Akiyama等[10]首次系统性整理了27例IgG4相关性冠状动脉受累患者的资料，发现92%的患者出现冠状动脉管壁弥漫性或局部增厚，67%的患者出现管腔狭窄，42%的患者出现动脉瘤。IgG4相关性冠状动脉受累患者以老年男性为主，绝大多数患者表现为多器官受累，其中合并大血管病变者超过50%[11,12]。因此，对于多器官受累的老年男性IgG4-RD患者，尤其是大血管受累者，应注意IgG4相关性冠状动脉受累的排查。尽管IgG4-RD常呈惰性进展，但不少进展缓慢且无症状的患者后续可出现严重的致死性心脏并发症，也有IgG4相关性冠状动脉受累急性进展的病例报道，因此应警惕IgG4相关性冠状动脉受累的发生，以便给予及时、积极的治疗[11,13]。对于部分不存在心肌缺血或动脉瘤形成的病例，有创冠状动脉造影并不能有效识别IgG4相关性冠状动脉周围炎，冠状动脉CT血管成像(coronaryarterycomputedtomographyangiography，CCTA)是更好的辅助诊断方式[14]。基于血管内超声、CCTA、冠状动脉磁共振成像和正电子发射计算机体层显像(positronemissiontomographyandcomputedtomography，PET/CT)等的多模式造影可以更全面地评估冠状动脉受累情况和病情变化[15,16]。2.2IgG4相关性心包受累心包受累是IgG4-RD累及心脏的另一常见类型，可表现为心包积液、心包增厚、心包结节和缩窄性心包炎(constrictivepericarditis，CP)。CP是最早发现的、最典型的IgG4相关性心包受累的表现形式，主要表现为下肢水肿、劳力性呼吸困难、颈静脉怒张等经典表现[17]。更多情况下患者没有临床表现，多在CT或PET/CT中偶然发现[18,19,20]。IgG4-RD累及心包还可表现为代谢增强的心包结节[19]。此外，IgG4-RD相关的急性心包炎、渗出性心包炎以及无症状的心包增厚也有报道[21,22,23]。IgG4相关性心包受累的发生率可能被明显低估。一项回顾性研究发现，IgG4相关性CP占不明原因病例的20%。与其他类型CP相比，IgG4相关性CP具有厚壁及嗜酸性粒细胞浸润的特点[24]。该研究提示对心包疾病(尤其是不明原因的CP)患者，应考虑将IgG4-RD作为鉴别诊断。此外，IgG4相关性心包受累常合并胸膜、腹膜受累，因此对于表现为多发难治性或特发性浆膜炎的患者，评估血清IgG4水平尤为重要[25]。研究发现IgG4相关性心包受累患者心包积液中IgG4和腺苷脱氨酶水平升高，并存在IgG4阳性浆细胞，提示心包积液检测对IgG4相关性心包受累具有潜在诊断价值[26,27]。超声心动图、CT、PET/CT和心脏磁共振(cardiacmagneticresonance，CMR)等多模式成像技术有助于准确诊断和评估IgG4相关性心包受累。尽管心包活检对IgG4相关性心包受累的诊断具有重要意义，但活检应仅限于明确诊断且获益远大于风险或病情严重需要手术干预的患者。2.3IgG4相关性瓣膜受累IgG4相关性瓣膜受累是IgG4-RD累及心脏的较为罕见的类型，目前仅有少量病例报告和文献综述。IgG4-RD所致的心脏各瓣膜受累均有报道[28,29,30,31]。Shakir等[21]综述了2021年以前共13篇相关病例报告，其中主动脉瓣受累最常见，其次是二尖瓣。受累瓣膜往往表现为增厚、变形、与周围组织粘连而出现瓣膜狭窄或瓣膜关闭不全，最终导致患者心功能下降并出现典型心力衰竭表现。超声心动图是检查瓣膜受累的有效手段。IgG4相关性瓣膜受累的确诊依赖病理结果，受累瓣膜术后病理往往表现为致密的纤维化、钙化以及大量IgG4阳性浆细胞浸润。2.4IgG4相关性心肌受累直接心肌受累是IgG4-RD心脏受累最罕见的类型，绝大多数病例出现心脏瘤样肿块，PET/CT提示肿块区域代谢增强[32,33,34,35,36,37]。表现为呼吸急促、心悸、胸痛、晕厥、腿部水肿、胸部压迫、心动过速和低血压等[35]。其中，心律失常和室性流出道梗阻是IgG4相关性心肌受累最常见的并发症。IgG4相关性心肌受累需要与心脏良性和恶性肿瘤鉴别。IgG4-RD所致的心肌炎极其罕见，目前仅有2篇病例报告，患者心肌酶学指标升高，CMR呈弥漫性水肿和斑片状延迟增强，心肌活检显示弥漫性间质纤维化，以及淋巴细胞和浆细胞致密浸润，IgG4阳性浆细胞比例>50%[38,39]。3IgG4-RD心脏受累的诊断目前尚无IgG4-RD心脏受累的器官特异性诊断标准，此类患者的诊断多参照ACR/EULARIgG4-RD分类标准和综合诊断标准。ACR/EULARIgG4-RD分类标准将典型器官的受累作为纳入标准，只有符合纳入标准同时不符合任何一项排除标准，且累积权重分数≥20的患者可诊断IgG4-RD[40]。由于心脏是IgG4-RD的非典型受累器官，使用ACR/EULARIgG4-RD分类标准诊断IgG4-RD心脏受累存在一定的局限性。综合诊断标准强调结合临床与影像学特征、血清学特征和病理特征来综合诊断IgG4-RD

[6]。临床与影像学特征包括患者出现一个或多个器官的弥漫性/局限性肿大或肿块/结节样表现。血清学特征包括患者血清IgG4水平>135mg/dl。病理学诊断需达到以下3项中任意2项：(1)致密的淋巴细胞和浆细胞浸润伴纤维化；(2)每个高倍视野中IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞的比例>40%且IgG4阳性浆细胞的数量>10个；(3)典型的组织纤维化，如席纹状纤维化或闭塞性静脉炎。4IgG4-RD心脏受累的治疗IgG4-RD患者的疾病管理目标是减轻炎症，维持疾病缓解，保护器官功能，同时最大限度地减少治疗的不良反应。所有活动性、有症状的IgG4-RD患者均需要尽早治疗以防止炎症和纤维化导致的不可逆性脏器损伤[41]。心脏受累作为本病较严重的并发症，应做到尽早采取正确治疗措施，避免疾病进展。药物治疗方面，包括原发病的治疗和对症治疗。IgG4-RD心脏受累患者原发病的治疗同其他重要脏器受累。糖皮质激素是目前公认的IgG4-RD一线治疗药物[42]。常用起始剂量为口服泼尼松30~40mg/d或其他等效剂量的激素，待2~4周病情有效控制后可逐渐减至维持剂量，具体治疗方案应根据患者情况调整[41]。然而，尽管糖皮质激素在大多数患者治疗初期表现良好，但在激素减量或停药过程中病情经常复发，往往需要重复疗程和长期的糖皮质激素方案来维持缓解[4]。长期使用激素可能引起骨质疏松、感染风险增加和内分泌失调等，给患者带来额外负担。免疫抑制剂可以部分或完全替代激素以减轻激素带来的不良反应，能够更加有效地维持病情稳定[43]。常用于IgG4-RD治疗的传统免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺和甲氨蝶呤等，均可与激素联合应用。随着对IgG4-RD发病机制的深入研究，生物靶向药物被逐渐引入IgG4-RD治疗领域，并成为IgG4-RD患者的可靠选择。其中，应用最成熟、最广泛的是利妥昔单抗。利妥昔单抗可通过靶向CD20清除B淋巴细胞，目前已被多项指南和共识推荐用于IgG4-RD的二线治疗，用于复发、传统治疗效果不佳或激素不耐受的患者[41]。近期，一项多中心随机对照研究证实了CD19单抗inebilizumab对IgG4-RD患者的安全性和有效性，展现出该药巨大的治疗潜力[44]。4.1IgG4相关性冠状动脉受累的治疗糖皮质激素作为IgG4-RD的一线用药，在大多数患者中可以有效诱导IgG4相关性冠状动脉受累病情缓解[10]。对于治疗前已经存在冠状动脉狭窄的患者，单独糖皮质激素治疗的效果可能较差，激素联合抗血小板治疗或许为更优选择[45]。对于合并动脉粥样硬化的患者，应在免疫抑制治疗的同时进行降脂、抗血小板的治疗。需要注意的是，糖皮质激素在改善动脉壁增厚的同时也会相应增加动脉瘤破裂的风险，因此面对累及大血管或者存在巨大冠状动脉瘤的患者时，应谨慎评估血管瘤的情况，必要时可先行手术治疗[46]。此外，对于糖皮质激素治疗无效且风险较高的患者，亦可考虑手术和激素的联合治疗方案[47,48]。单一抗血小板治疗或手术治疗无法改善冠状动脉的持续炎症，存在较高的复发风险，因此免疫抑制治疗十分重要[49,50]。新治疗方法如激素联合利妥昔单抗、西罗莫司涂层球囊血管成形术等为IgG4相关性冠状动脉受累的治疗带来了新的可能，但尚需更多临床证据[51,52]。4.2IgG4相关性心包受累的治疗除部分较严重的CP患者外，大部分IgG4-RD心包受累患者，尤其是早期发现的症状较轻的患者，对激素反应良好[21]。部分CP患者由于其慢性病程和已发生纤维化，可能存在糖皮质激素反应不足的情况，需行心包切除术[25,53]。但侵入性治疗仅适用于难治性重度心力衰竭或心脏压塞[21,25]。是否需要术后糖皮质激素治疗国际上尚存争议，尽管多数患者心包切除术后使用糖皮质激素维持治疗，但部分患者在无术后激素治疗的情况下亦未复发，因此解答该问题还需更充分的证据[25,54]。除激素外，甲氨蝶呤、利妥昔单抗等治疗方案亦用在难治性心包受累患者中[18,55]。4.3IgG4相关性瓣膜受累的治疗多数IgG4相关性瓣膜受累的患者诊断时瓣膜已发生不可逆的严重病变，需行瓣膜置换术或瓣膜成形术[21]。已报道的2例瓣膜置换术后未进行激素等免疫抑制治疗的患者均在短时间内复发，这提示术后应给予免疫抑制治疗[29,56]。术前是否需进行免疫抑制治疗尚存争议。研究显示，术前糖皮质激素的使用可改善术前瓣膜增厚水平，降低术后缝线脱落导致的瓣膜渗漏风险，但也增加了术前瓣膜反流加重引发心力衰竭的风险[21,28,57]。免疫抑制剂、利妥昔单抗亦在IgG4相关性瓣膜受累患者中取得不错的效果，但其疗效还需更充分的循证医学证据来验证[8,29]。4.4IgG4相关性心肌受累的治疗心肌受累是IgG4-RD累及心血管最罕见的类型，治疗经验尚需积累。对于心肌受累所导致的严重心律失常或流出道梗阻，