病历管理相关工作制度

PAGE病历管理相关工作制度一、总则（一）目的为加强病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及病历管理的部门、科室及工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理工作必须严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历记录应准确、客观、及时，如实反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果。3.保密性原则：严格保护患者的隐私，对病历资料进行妥善保管，防止泄露。4.完整性原则：病历应包含患者就医全过程的各种信息，不得缺项、漏项。二、病历的书写与规范（一）书写要求1.医师应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）内容规范1.门（急）诊病历首页：应包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系电话、就诊时间、科别、诊断等内容。病历记录：应及时书写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。复诊病历：应记录上次就诊后的病情变化、治疗经过、疗效及目前症状等，并对本次就诊进行诊断和处理。2.住院病历住院病案首页：应按照卫生部统一制定的格式和要求填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。病程记录：首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期根据病情和诊疗需要确定，一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（副主任医师）查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难病例，应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关医务人员进行讨论。讨论内容包括病例的诊断、治疗、病情的发展与转归等，并记录讨论日期、主持人、参加人员及讨论意见。会诊记录：申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业名称、会诊时间及会诊医师签名等。转科记录：转科记录由转出医师书写，包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、职业、入院诊断、转出原因、转入科别、拟诊讨论、诊疗计划等。阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、职业、入院诊断、目前诊断、本月诊疗经过、目前病情等。抢救记录：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。术前小结：由经治医师在术前完成，内容包括简要病情、术前诊断（包括诊断依据）、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录：对于重大手术、疑难复杂手术、新开展手术、毁损性手术、存在医疗纠纷或存在医疗风险的手术等，应当进行术前讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。麻醉记录：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中对患者麻醉状态、生命体征、麻醉用药及麻醉处理等情况的记录。麻醉记录应当客观、准确、完整，书写规范，字迹清晰，并及时完成。手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录：术后由手术者或第一助手书写，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。三、病历的审核与修改（一）审核流程1.科室内部审核：病历书写完成后，经治医师应首先进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。然后由上级医师进行审核，重点审核病历的诊断合理性、治疗方案的科学性、病程记录的连贯性等，并提出修改意见。2.医务科审核：科室审核通过后的病历，应提交至医务科进行再次审核。医务科审核人员主要从医疗质量、医疗安全、法律法规遵循等方面进行审核，对存在问题的病历提出整改意见，要求科室及时修改。3.病案管理部门审核：医务科审核通过后的病历进入病案管理部门进行最终审核。病案管理部门审核人员主要审核病历的格式规范、完整性、准确性等，确保病历符合归档要求。（二）修改要求1.对于审核提出的修改意见，病历书写人员应及时进行修改。修改应遵循本制度中关于病历书写的要求，确保修改后的病历质量更高。2.修改病历应使用规范的修改方法，如双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3.涉及病历关键信息修改的，如诊断、治疗方案等，修改后应重新进行审核，确保修改的合理性和准确性。四、病历的归档与保管（一）归档流程1.病历完成审核后，病案管理部门应按照规定的时间和顺序进行归档。归档时应确保病历资料齐全、完整，装订整齐。2.归档病历应按照住院号或门诊号顺序排列，建立病历索引，便于查询和管理。（二）保管要求1.病历档案应存放在专门的病案库房内，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施。2.病案库房应保持适宜的温度和湿度，温度一般控制在14℃24℃，相对湿度控制在45%60%。3.病历档案应分类存放，按照不同的年份、科室等进行划分，便于查找和管理。4.住院病历的保管期限按照国家规定执行，一般为不少于30年。门诊病历的保管期限为不少于15年。5.对超过保管期限的病历，应按照规定的程序进行销毁处理，销毁时应做好记录，包括病历名称、数量、销毁时间、销毁方式等。五、病历的查阅与复印（一）查阅规定1.医疗机构内部人员查阅病历，应填写查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围等，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门查阅。2.查阅病历应在病案管理部门指定的地点进行，查阅人员不得擅自将病历带出指定地点。3.查阅病历应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等申请复印病历时，应填写复印申请表，并提交相关证明材料。2.病案管理部门在审核申请材料无误后，应按照规定的内容为申请人复印病历，并加盖医疗机构病历管理专用章。3.复印病历应按照国家规定收取一定的费用。4.医疗机构可以为申请人提供电子病历的复制服务，但应确保电子病历的真实性、完整性和安全性。六、病历的封存与启封（一）封存规定1.医患双方在医疗纠纷处理过程中，对病历资料有异议需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下进行。2.封存的病历可以是原件，也可以是复印件，但应当保证封存的病历内容完整、准确。3.封存病历应当使用专用的病历封存袋，在封口处加盖医疗机构公章，并注明封存日期、病历内容、页数等。4.封存病历由医疗机构负责保管，医疗机构应当告知患者或其代理人病历封存后的保管期限及保管地点。（二）启封规定1.医疗纠纷处理结束后，需要启封病历时，应当在医患双方在场的情况下进行。2.启封病历应当核对病历封存袋的完整性和病历内容的准确性，确保启封后的病历与封存前一致。3.启封后的病历应当继续按照本制度的规定进行保管。七、病历的质量控制与考核（一）质量控制1.建立病历质量监控小组，定期对病历质量进行检查和评估。检查内容包括病历书写规范、内容完整性、准确性、及时性等。2.对检查中发现的问题病历，应及时反馈给相关科室和人员，并要求限期整改。整改完成后进行复查，确保病历质量得到提高。3.定期对病历质量进行分析总结，针对存在的共性问题，制定相应的改进措施，不断完善病历管理工作。（