中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026年）

中国脱髓鞘性视神经炎靶向生物制剂治疗专家共识（2026年）【摘要】脱髓鞘性视神经炎（DON）是一种累及视神经、与自身免疫反应相关的炎性脱髓鞘病变。近年随着生物技术飞速发展，新型靶向生物制剂在DON治疗中展现出独特优势，且获得批准用于临床的靶向生物制剂种类逐渐增多，而其长期应用的相关感染风险和不良反应不容忽视，如何合理、有效、安全使用各种靶向生物制剂治疗DON是临床医师必须应对的新挑战。中华医学会眼科学分会神经眼科学组联合中国研究型医院学会神经眼科专业委员会，总结和分析靶向生物制剂的最新临床研究结果，结合其在中国患者人群中的临床应用经验，针对靶向生物制剂治疗DON的适应证、疗效、感染风险、使用方法、特殊人群以及安全性等多方面进行充分讨论，达成共识性意见，以期为中国临床使用靶向生物制剂规范化治疗DON提供理论依据和实践指导。【关键词】脱髓鞘疾病；视神经炎；生物因子；治疗；多数赞同脱髓鞘性视神经炎（demyelinatingopticneuritis，DON）为视神经炎的常见类型，是一种主要累及中青年群体、与自身免疫反应紧密相关的炎性脱髓鞘病变。临床表现为急性或亚急性视力下降、眼痛、色觉异常及视野缺损等，严重损伤视觉功能，极大降低患者的生活质量［1］。DON包括特发性脱髓鞘性视神经炎（idiopathicdemyelinatingopticneuritis，IDON）、视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorder，NMOSD）相关性视神经炎（neuromyelitisopticaspectrumdisorderrelatedopticneuritis，NMOSDON）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelinoligodendrocyteglycoprotein，MOG）抗体相关性视神经炎（myelinoligodendrocyteglycoproteinantibodiesassociatedopticneuritis，MOGON）、多发性硬化（multiplesclerosis，MS）相关性视神经炎（multiplesclerosisrelatedopticneuritis，MSON）、慢性复发性炎性视神经病变（chronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy，CRION）等不同亚型［1］。DON分为急性期和维持期，治疗的核心在于抑制异常免疫反应，促进神经组织自我修复。急性期指疾病突然发作、出现新的神经功能损伤症状的阶段，传统治疗方法主要为糖皮质激素冲击治疗、血浆置换、免疫球蛋白治疗等，治疗目标是快速控制炎性反应，减轻损伤，促进功能恢复。维持期是指疾病急性期发作后的相对稳定阶段，目前主要常规治疗方法为糖皮质激素、传统免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等）治疗，治疗目标是预防疾病复发，降低残疾累积风险。尽管这些治疗方法可一定程度缓解病情，但部分患者治疗效果不理想，且同时面临药物的不良反应和治疗风险。近年来，新型靶向生物制剂逐步进入临床研究阶段。其具有选择性高、亲和力强以及半衰期长等显著优势，可高效靶向作用于特定的免疫细胞或免疫分子，从而发挥治疗功效。利妥昔单克隆抗体（单抗）（rituximab，RTX）作为较早用于治疗DON的靶向生物制剂之一，在临床应用中显示出良好的治疗效果［25］，且被国内外多个共识、指南推荐可用于治疗NMOSDON和MOGON［1，68］。随着药物研发以及临床研究不断深入，越来越多靶向生物制剂，如萨特利珠单抗（satralizumab）、奥法妥木单抗（ofatumumab）、伊奈利珠单抗（inebilizumab）、依库珠单抗（eculizumab）等相继获批应用于临床［6］，并显示出各自独特的优势和潜力，为临床相关诊疗工作提供了更为多元化、个性化的选择空间，向DON个体化精准治疗迈出了坚实的一步。目前共有6种靶向生物制剂用于治疗不同亚型DON（表1）。RTX和白细胞介素6（interleukin6，IL6）受体单抗托珠单抗治疗视神经炎属于超适应证用药。3种靶向生物制剂（萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗）获批用于年龄≥12岁的青少年（仅萨特利珠单抗）和成人水通道蛋白4（aquaporin4，AQP4）抗体阳性NMOSD的维持期治疗；奥法妥木单抗获批用于治疗MS和临床孤立综合征。然而截至目前，针对DON仍缺乏标准化治疗方案。鉴于此，中华医学会眼科学分会神经眼科学组和中国研究型医院学会神经眼科专业委员会组织相关领域专家，经过充分讨论，围绕DON靶向生物制剂标准化治疗方案达成共识性意见，旨在为临床开展相关工作提供切实有效的建议和参考依据。一、靶向分化群（clusterofdifferentiation，CD）20单抗（又称抗CD20单抗）靶向CD20单抗可与B淋巴细胞表面的CD20结合，特异性杀伤表达CD20的B淋巴细胞，进而消除B淋巴细胞，阻断炎性反应，减少细胞因子和自身抗体产生，从而达到控制病情的目的。其广泛用于治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病。如静脉输注的人鼠嵌合型IgG单抗RTX是B淋巴细胞耗竭治疗的代表性靶向生物制剂，2002年在我国获批用于临床治疗B淋巴细胞淋巴瘤。目前，越来越多证据支持RTX治疗DON的安全性、耐受性和有效性［913］，但目前仍属于超适应证用药。新一代全人源靶向CD20单抗奥法妥木单抗可皮下注射，其安全性和耐受性大幅提升。（一）RTX1.临床适用疾病类型（1）NMOSDON：是DON最常见的亚型。RTX治疗AQP4抗体阳性NMOSD的多中心随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究结果显示，对照组有7次复发事件，RTX治疗组无复发病例；RTX治疗可显著降低AQP4抗体阳性NMOSD的复发率［2］。多项非RCT队列研究结果均证实，RTX常规剂量或低剂量治疗NMOSDON，均可降低年复发率（研究期间所有患者的复发总次数与所有患者的总随访年数比值；比值越低代表疾病控制越好）和扩展残疾状态评分量表（expandeddisabilitystatusscale，EDSS）评分［35，911］。（2）MOGON：荟萃分析和观察性队列研究结果均显示，MOG抗体相关性疾病（myelinoligodendrocyteglycoproteinantibodyassociateddisease，MOGAD）使用RTX治疗停止后的年复发率较治疗前显著降低。但部分MOGAD患者在RTX治疗期间仍复发，其相关机制有待进一步探讨［1213］。（3）MSON：MS的B淋巴细胞倾向于促炎性分布，驱动脑皮质病理改变，并导致神经功能障碍。RTX作为可选择的疗法，通过清除外周血中的B淋巴细胞，减少自身免疫反应攻击神经髓鞘，从而发挥治疗作用，有效抑制MS复发［1415］。目前MSON并不属于RTX获批的适应证，RTX在MS治疗中的应用还需要更多高质量研究进一步明确疗效和安全性。鉴于目前获批的MS免疫修饰药物逐渐增多，在使用时应由经验丰富的医师根据患者具体情况，权衡利弊后谨慎决策。（4）IDON和CRION：有关RTX治疗IDON和CRION的研究报道较少，既往研究结果证实，RTX可降低IDON和CRION的复发率［1617］。2.使用方法和疗效监测（1）常规静脉输注方案：按体表面积375mg/m2静脉输注，每周1次，连用4周；或1000mg静脉输注，共2次（间隔2周）［2，5，910］；（2）小剂量静脉输注方案：每周100mg/次，连续4次；或200mg/次，连续2次，间隔2周［13，18］；（3）每次用药前需要联合使用预防静脉输注反应药物，包括糖皮质激素、抗组胺药（如苯海拉明）和解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）。维持期建议监测B淋巴细胞亚群，若CD19阳性B淋巴细胞比例>1%，则建议重复静脉输注初始方案同等剂量药物；条件允许下优选监测CD27阳性记忆B淋巴细胞再生状况，进行重复静脉输注；无条件监测B淋巴细胞时，可每6个月重复静脉输注，但预防效率较低［17］。并非所有患者均对RTX治疗有效，再治疗间隔时间也各不相同。FCGR3AFF基因型与RTX治疗2年内B淋巴细胞缺乏风险、再治疗间隔缩短及临床复发次数≥1次相关，对RTX治疗反应不佳的FCGR3AFF基因型在中国人群中占比高达43.0%［19］。推荐意见1：对于AQP4抗体阳性NMOSDON，可在适应证内药物（萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗）不可及的情况下，选择RTX治疗作为维持期一线治疗方案；建议复发性MOG抗体阳性DON、MSON可选择RTX治疗以降低复发率。（二）奥法妥木单抗奥法妥木单抗为一种重组人单克隆免疫球蛋白G1（IgG1）抗体，可与B淋巴细胞表面的CD20结合。奥法妥木单抗与大（145~161位氨基酸）和小（74~80位氨基酸）细胞外环残基表位结合，2个表位稳定连接，结合力更高且脱靶速度更低。体外研究和临床试验的荟萃分析结果显示，奥法妥木单抗的疗效不受FCGR3A基因多态影响，对所有患者有效。因此，奥法妥木单抗对B淋巴细胞疾病具有更强的疗效［20］。1.临床适用疾病类型奥法妥木单抗于2021年12月在中国获批应用于临床，于2023年1月获批用于治疗成人复发型MS，包括临床孤立综合征、复发缓解型MS和活动性继发进展型MS，并正式纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（国家医保目录）。全球关于靶向CD20单抗的大型Ⅲ期双盲、多中心临床研究纳入1800余例MS患者，用药持续时间最长为30个月，安全性随访或扩展研究将持续到5年，奥法妥木单抗组的年复发率为0.1，残疾进展风险较特立氟胺组低34%。MRI显示连续使用奥法木单抗治疗，可持续5年显著抑制病变进展［2123］。2.使用方法和疗效监测奥法妥木单抗的推荐剂量：（1）在腹部、大腿或上臂外侧通过皮下注射奥法妥木单抗，于第0、1和2周皮下注射20mg，从第4周开始，每月1次皮下注射20mg［23］。（2）在个体化治疗的维持期，可监测B淋巴细胞亚群，若CD19阳性B淋巴细胞比例>1%，则建议重复注射初始方案同等剂量药物。推荐意见2：奥法妥木单抗适用于复发型MSON，包括临床孤立综合征、复发缓解型MS、活动性继发进展型MS，可作为长期免疫治疗的一线首选药物。二、靶向CD19单抗伊奈利珠单抗是一种对CD19具有高度亲和力的人源化IgG1型单抗。由于浆母细胞和部分浆细胞可表达CD19，因此伊奈利珠单抗可直接靶向作用于产生致病性AQP4抗体的浆细胞，而靶向CD20单抗则无此作用。伊奈利珠单抗的人源性IgG可提高其耐受性，降低免疫原性。伊奈利珠单抗的去岩藻糖基化结构可使其Fc（fragmentconstant）段与效应细胞Fcγ受体的亲和力增加10倍，并增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用［24］。1.临床适用疾病类型伊奈利珠单抗于2022年3月在中国获批应用于临床，于2023年1月获批用于治疗成人AQP4抗体阳性NMOSDON，并正式纳入国家医保目录。在伊奈利珠单抗对比安慰剂治疗NMOSD的Ⅱ和Ⅲ期研究中，213例AQP4抗体阳性NMOSD患者被随机分配为161例接受伊奈利珠单抗治疗，52例接受安慰剂治疗。与安慰剂组比较，伊奈利珠单抗组的首次复发间隔时间更长，发作风险（77.3%）更低（风险比为0.227，P<0.0001）［24］。AQP‑4抗体阳性NMOSD患者使用伊奈利珠单抗治疗，4年无复发率可达83%；不良事件发生率与使用安慰剂者相当［25］。在16例AQP4抗体阴性NMOSD患者中，12例接受伊奈利珠单抗治疗（包含6例MOGAD患者），4例接受安慰剂治疗（包含1例MOGAD患者），在临床试验全部结束后，基于收集数据进行的探索性分析结果显示，无论是从双盲期（临床试验的核心阶段）还是开放标签扩展期（双盲期结束后开启的阶段，所有受试者均明确接受试验药物治疗）开始接受伊奈利珠单抗治疗，AQP4抗体阴性NMOSD患者的年复发率从治疗前的1.700降至0.048，B淋巴细胞耗竭也达到预期水平，耐受性良好［26］。因此，伊奈利珠单抗治疗AQP4抗体阴性NMOSD患者可能安全有效。由于研究的样本量有限，故需要进一步扩大样本量进行深入探讨。2.使用方法和疗效监测初始负荷剂量为第0、2周静脉输注300mg；自首次用药开始，每6个月静脉输注300mg。分层分析结果显示，该方案的疗效不受患者的病程、体质量、疾病程度和既往治疗方法影响［2728］。为减少输注反应的频率和程度，每次用药前需要联合使用预防输注反应药物，包括糖皮质激素、抗组胺药（如苯海拉明）和解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）。推荐意见3：1.伊奈利珠单抗治疗成人AQP4抗体阳性NMOSDON具有明确的有效性和安全性，并可显著抑制复发，可作为长期免疫治疗的一线首选药物。2.对于AQP4抗体阴性NMOSDON，在传统治疗（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）无效时，可在患者知情同意后，权衡利弊使用伊奈利珠单抗，作为预防复发的长期免疫治疗药物。三、靶向IL6受体单抗（一）托珠单抗托珠单抗是首个针对IL6受体的人源化单抗，通过抑制IL6，在阻断T细胞活化、浆细胞免疫球蛋白分泌、巨噬细胞活性等过程中发挥作用。目前其治疗DON属于超说明书用药。为静脉输注剂型。1.临床适用疾病类型（1）NMOSDON：托珠单抗可通过多种途径影响NMOSD的疾病活动，减少AQP4抗体产生，抑制促炎T细胞分化，并降低血脑屏障的通透性［2931］。多项研究结果表明，托珠单抗在预防NMOSD复发方面显示出良好的效果，使用托珠单抗治疗停止后无复发者的比例可达68%~76%，随访的年复发率可降低至0.2~0.3［32］。中国首个有关托珠单抗的研究纳入118例NMOSD患者，结果显示与硫唑嘌呤相比，托珠单抗可显著减少NMOSD复发，并改善EDSS评分，尤其对伴其他自身免疫性疾病的NMOSD易复发患者，其机制在于托珠单抗通过阻断IL6信号通路，进而抑制了由IL6介导的全身性及中枢神经系统的免疫炎性反应［33］。（2）MOGON：研究结果表明，托珠单抗作为单药或联合用药治疗，均可有效降低MOGAD患者的复发率［2933］。Ringelstein等［30］开展研究，共纳入MOGAD患者14例，使用托珠单抗治疗停止后，年复发率从1.75降至0，EDSS评分从2.75降至2.00，治疗期间60%患者未复发，且耐受性良好，因此托珠单抗治疗难治性MOGAD安全有效。对吗替麦考酚酯和RTX治疗失败的10例MOGON患者进行托珠单抗治疗，7例患者病情稳定［34］；托珠单抗对于其他免疫疗法治疗无效的复发性MOGAD，可能是一种有效的治疗选择［3435］。2.使用方法托珠单抗的成人推荐剂量是8mg/kg，用0.9%无菌生理盐水稀释至100ml静脉输注，输注时间应大于1h。输注前30min肌肉注射苯海拉明20mg，同时进行心电监护，检测心率、呼吸频率、血压等生命体征变化。每4周静脉输注1次。出现肝酶水平异常，中性粒细胞和血小板计数降低时，可减小剂量至4mg/kg；也可采用皮下注射方式给药，每周1次，162mg/次。推荐意见4：1.建议托珠单抗可作为成人AQP4抗体阳性NMOSDON的长期免疫治疗药物。2.对于AQP4抗体阴性NMOSDON患者，在应用传统免疫抑制剂治疗失败时，经综合考量利弊和患者知情同意后，尝试使用托珠单抗预防复发。3.对于年龄≥12岁的青少年及成人MOGON患者，在其他免疫治疗无效并经综合考量利弊和患者知情同意后，可尝试使用托珠单抗预防复发。（二）萨特利珠单抗萨特利珠单抗是一种靶向IL6受体的人源化IgG2的单抗，与托珠单抗不同，其利用新的抗体循环技术，经抗体工程技术修饰后，表现出酸碱度依赖性IL6受体结合亲和力，且与未经修饰的IgG2抗体比较，其对新生儿Fc受体具有更强的结合力，这两点均有助于延长其在血浆中的保留时间。此外，萨特利珠单抗结合人Fcγ受体的亲和力与未经修饰的IgG2抗体相当或较低，使诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性作用和补体依赖性细胞毒性作用（complementdependentcytotoxicity，CDC）的可能性减小。萨特利珠单抗可通过与膜结合IL6受体或可溶性IL6受体结合，阻断IL6信号传导，从而发挥治疗NMOSD的作用［36］。1.临床适用疾病类型（1）NMOSDON：截至2025年4月，萨特利珠单抗已在95个国家和地区获批，可单药或与传统免疫抑制剂联合用药，治疗年龄≥12岁的青少年及成人AQP4抗体阳性NMOSD。2021年4月30日在中国获批用于临床，2023年12月正式进入国家医保目录。萨特利珠单抗在中国获批的适应证为年龄≥12岁的青少年及成人AQP4抗体阳性NMOSD。目前已完成两项针对NMOSD的全球多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验，分别为SAkuraSky研究（NCT02028884）和SAkuraStar研究（NCT02073279）［3738］。SAkuraSky研究主要探讨使用萨特利珠单抗联合基线治疗（原有的稳定免疫抑制剂治疗）治疗NMOSD的有效性，共纳入83例患者，年龄12~74岁，按1∶1随机分配至萨特利珠单抗组（n=41）和安慰剂组（n=42），AQP4抗体阳性NMOSD患者55例，治疗48周和92周时，萨特利珠单抗组AQP4抗体阳性NMOSD患者的无复发率均为92%；此外，对于体质量为40kg以上、年龄≥12岁的青少年NMOSD患者，同等药物剂量治疗的有效性确切，安全性与成人患者相似。SAkuraStar研究主要探讨萨特利珠单抗作为单药治疗NMOSD的有效性，共纳入95例患者，年龄18~74岁，按2∶1随机分配为萨特利珠单抗组（n=63）和安慰剂组（n=32），AQP4抗体阳性NMOSD患者64例。治疗48周，萨特利珠单抗组AQP4抗体阳性NMOSD患者的无复发率为83%。这两项研究的双盲期（医患双盲）结束后，患者进入名为SAkuraMoon的开放扩展期研究［39］，纳入111例继续使用萨特利珠单抗联合或不联合基线治疗的NMOSD患者，其中包括36例亚洲地区患者。所有患者接受萨特利珠单抗治疗的中位时间为5.9年，最长达8.9年。在第288周进行疗效分析，发现91%患者无明显复发。目前暂无萨特利珠单抗治疗AQP4抗体阴性NMOSDON的大规模临床对照研究。在上述两项研究中，较少例数的研究结果显示，萨特利珠单抗可用于治疗AQP4抗体阴性复发NMOSD。（2）MOGON：萨特利珠单抗暂未获批用于临床治疗MOGAD，但在临床实践中使用萨特利珠单抗探索性治疗MOGAD，取得良好疗效［40］；同时，萨特利珠单抗治疗MOGAD的Ⅲ期随机双盲、安慰剂对照的全球多中心研究在进行中；针对MOGAD患者，在尝试其他经验性治疗无效，并经综合考量利弊及患者知情同意后，可尝试使用萨特利珠单抗治疗。2.使用方法萨特利珠单抗推荐负荷剂量为在第0、2和4周进行前3次皮下注射给药，每次120mg，之后每4周可重复给药，维持剂量120mg。推荐意见5：1.对于年龄≥12岁的青少年及成人AQP4抗体阳性NMOSDON患者，推荐萨特利珠单抗作为长期免疫治疗的一线首选药物。2.对于AQP4抗体阴性NMOSDON患者，在传统治疗失败时，经综合考量利弊及患者知情同意后，可尝试使用萨特利珠单抗。3.对于年龄≥12岁的青少年及成人AQP4抗体阳性MOGON患者，在传统治疗无效时，经综合考量利弊及患者知情同意后，可尝试使用萨特利珠单抗。四、依库珠单抗依库珠单抗是一种重组人源化的IgG2/4单抗，为终端补体蛋白C5抑制剂，可防止其分裂成C5a和C5b片段参与补体级联反应，从而阻断炎性反应和膜攻击复合体形成，减少星形胶质细胞破坏和神经元损伤［41］。1.临床适用疾病类型依库珠单抗是中国首个也是唯一获批用于治疗NMOSD的补体抑制剂。2023年10月18日获批用于治疗成人AQP4抗体阳性NMOSD。NMOSD作为依库珠单抗适应证，尚未纳入国家医保目录。依库珠单抗治疗NMOSD的Ⅲ期临床试验（Prevent研究）结果显示，第48周治疗组98%患者无复发，而安慰剂组为63%患者无复发，相对风险降低94.2%（危险比=0.058，95%置信区间：0.017~0.197；P<0.0001）［42］；治疗获益持续至第144周，在为期144周的研究内，96%患者未复发，安慰剂组患者的无复发比例仅为45%［43］。2.使用方法每周静脉输注900mg，共4周；以后每2周静脉输注1200mg。每次输注时间控制在25~45min。推荐意见6：对于成人AQP4抗体阳性NMOSDON，推荐依库珠单抗作为维持期长期免疫治疗的一线首选药物。五、靶向生物制剂的选择和更换（一）启动靶向生物制剂治疗的时机NMOSDON每次发作均可造成不可逆性视觉功能损伤，其主要残障原因为复发后视觉功能缺损累积。NMOSDON在诊断后、首次发作或使用其他药物治疗失败再次发作时，应尽早开始免疫抑制或靶向治疗，并坚持长程治疗［1，67，44］。对于AQP4抗体阳性NMOSDON患者，应尽早首选一线靶向生物制剂开始维持治疗。可在急性期静脉输注甲泼尼龙（intravenousmethylprednisolone，IVMP）逐步减量至口服后，开始使用靶向生物制剂［6，44］。小样本临床研究结果显示，对于NMOSD急性发作2周内患者，与单独采用IVMP治疗比较，使用IL6受体抑制剂联合IVMP治疗，可显著降低患者的复发风险，并显著延缓患者的残疾进展，改善运动功能和生活质量［45］。研究者还发现，对于NMOSD患者，与最初采用其他经验性疾病修饰治疗（糖皮质激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，他克莫司或RTX）并在复发后使用IL6受体单抗治疗比较，在首次发作时即使用IL6受体单抗治疗可显著降低患者的残疾程度［46］。小样本临床研究结果显示，对于NMOSD急性期患者，B淋巴细胞耗竭剂可联合IVMP治疗，但需要进一步研究联合用药的安全性。对于对急性期治疗反应不佳患者，如IVMP、血浆置换和静脉输注免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG），在权衡利弊并患者知情同意后，可尝试将B淋巴细胞耗竭剂或萨特利珠单抗作为急性期一线抢救治疗之一。对于复发性MSON，在IVMP逐步减量至口服后，可开始使用奥法妥木单抗治疗。对于复发性MOGON，在IVMP逐步减量至口服后，可开始使用RTX治疗；对于复发性难治MOGON，可选择萨特利珠单抗或托珠单抗。（二）靶向生物制剂单药和联合用药治疗长期治疗NMOSDON应首选单药治疗。当病情复发或控制不理想时，可考虑采用联合用药治疗［6，44］。目前尚缺乏与B淋巴细胞耗竭剂联合用药的临床证据。萨特利珠单抗单药或联合传统免疫抑制剂治疗AQP4抗体阳性NMOSD的获益显著。SAkuraStar研究的结果显示，萨特利珠单抗单药治疗AQP4抗体阳性NMOSD48周时的无复发率为83%［38］。SAkuraSky研究的结果显示，对于AQP4抗体阳性NMOSD，使用萨特利珠单抗联合基线治疗，48和92周时的无复发率均为92%［3839］。Prevent研究结果显示，对于AQP4抗体阳性NMOSD，依库珠单抗无论是否联合传统免疫抑制剂治疗，均可显著降低复发风险；治疗48周时，98%患者无复发［42］。萨特利珠单抗和依库珠单抗单药和联合传统免疫抑制剂治疗，均有RCT和真实世界研究的循证证据。临床基于需求，使用靶向生物制剂联合患者已采用的传统免疫抑制剂治疗方案，可降低疾病复发的可能性，且不增加发生不良反应的风险，但应充分考虑使用免疫抑制剂的短期和长期安全性和耐受性。采用联合用药治疗期间，传统免疫抑制剂应根据靶向生物制剂作用的起效时间逐步缓慢减量。虽然单药治疗是首选，但是关于NMOSD治疗的随机对照试验结果表明，若患者已使用传统免疫抑制剂治疗，萨特利珠单抗或依库珠单抗可与传统免疫抑制剂联合用药治疗，但仍需要证据，尤其随机对照试验结果证实靶向生物制剂联合传统免疫抑制剂治疗的长期获益情况，并进一步评估联合用药的风险。推荐意见7：1.NMOSDON在诊断后、首次发作或使用传统免疫抑制剂治疗失败再次发作时，应尽早开始靶向治疗，首选一线靶向生物制剂，如萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗和依库珠单抗。2.对于复发性MSON或临床孤立综合征，奥法妥木单抗可作为一线药物。对于其他类型复发性DON，因属于超适应证用药，综合利弊及患者知情同意后，可尝试使用奥法妥木单抗。3.建议在IVMP逐步减量至口服后，开始使用靶向生物制剂，并坚持长程治疗。4.对于NMOSDON，应首选单药治疗。当病情复发或控制不理想时，可采用萨特利珠单抗或依库珠单抗联合传统免疫抑制剂治疗。MOGON应首选单药治疗，当病情控制不理想时，可采用萨特利珠单抗或托珠单抗联合传统免疫抑制剂治疗。（三）靶向生物制剂及其与其他免疫抑制剂的更换DON超适应证使用传统免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）和靶向生物制剂（RTX或托珠单抗）治疗，无复发或耐受性问题；可谨慎考虑使用萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗、依库珠单抗或奥法妥木单抗治疗。对于新诊断为DON的患者，选择使用萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗或依库珠单抗治疗，取决于药物的类型、给药频率、给药途径、共病情况以及患者接受潜在安全风险的偏好。既往使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）或RTX治疗的NMOSDON患者，治疗期间复发、出现治疗相关不良反应或出于患者意愿，可更换萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗或依库珠单抗［6］。年龄≥12岁的青少年AQP4抗体阳性NMOSDON患者应使用萨特利珠单抗治疗。真实世界研究结果显示，因RTX治疗无效和（或）耐受性差而换用萨特利珠单抗治疗的NMSOD患者，使用萨特利珠单抗（90%患者使用单药，10%患者使用联合传统免疫抑制剂）治疗24个月后均未复发且耐受性良好［47］。从使用传统免疫抑制剂治疗更换为使用靶向生物制剂治疗的患者，不需要进行药物洗脱；应根据更换的靶向生物制剂类型，缓慢减少传统免疫抑制剂的用药量；两类药物重叠治疗时间应至少3个月。考虑使用与治疗失败药物机制类似的药物可能同样治疗无效，可优先考虑更换与治疗失败靶向生物制剂作用机制不同的靶向生物制剂。例如，萨特利珠单抗和托珠单抗均为IL6受体靶向抗体，使用萨特利珠单抗治疗失败的患者，使用托珠单抗可能不会得到良好的治疗结果。RTX的作用机制为依靠激活CDC杀伤B淋巴细胞，而依库珠单抗依靠抑制CDC起效，基于RTX与依库珠单抗的终端补体蛋白C5抑制机制冲突，对于使用B淋巴细胞耗竭剂RTX治疗复发患者，可优先选择更换使用萨特利珠单抗治疗［41］。使用RTX治疗的NMOSD患者，若更换使用依库珠单抗治疗，药物洗脱时间至少3个月［41］。对于具有共病的NMOSDON患者，选择治疗药物应考虑合并的其他自身免疫性疾病。建议合并其他IL6介导或细胞介导自身免疫性疾病的NMOSDON患者，可考虑使用萨特利珠单抗或伊奈利珠单抗治疗。例如，萨特利珠单抗可作为合并类风湿关节炎患者的治疗药物。研究结果显示，使用萨特利珠单抗或依库珠单抗治疗停止后，可继续使用传统免疫抑制剂治疗，而不存在明显的安全问题，但仍需要进一步积累长期观察证据。在缺少长期观察证据的情况下，建议在使用靶向生物制剂治疗期间逐步减少传统免疫抑制剂的药量［6］。对于AQP4抗体阳性NMOSDON患者，建议使用靶向生物制剂进行长疗程治疗。目前尚无证据支持AQP4抗体阳性NMOSD患者可停止使用免疫抑制剂治疗；对于治疗期间病情稳定且AQP4抗体转为阴性的患者，目前尚无可停止使用免疫抑制剂治疗的证据［6，36，48］。更换使用靶向生物制剂治疗应秉承慎重、科学、合理的原则，综合考虑患者的需求、药物的疗效和安全性、生活质量以及给药方案、途径、费用等多方面因素。只有在使用靶向生物制剂治疗无法控制病情或发生不可耐受的不良反应时，才考虑更换使用其他靶向生物制剂或传统免疫抑制剂治疗。推荐意见8：1.使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等）、RTX治疗失败的AQP4抗体阳性NMOSDON患者，可选择使用萨特利珠单抗、伊奈利珠单抗或依库珠单抗治疗；应用这3种单抗中的1种进行治疗并达到药效作用时间，若治疗失败可更换另一种单抗替代治疗；考虑这3种单抗具有不同机制通路，可在使用1种单抗治疗停止后立即开始使用新的单抗治疗。建议对于年龄≥12岁的青少年AQP4抗体阳性NMOSDON患者，应使用萨特利珠单抗治疗。2.使用靶向生物制剂治疗DON失败时，可优先考虑更换作用机制不同的其他靶向生物制剂。3.对于具有共病的NMOSDON，选择治疗药物应考虑合并的其他自身免疫性疾病。六、靶向生物制剂临床应用的安全性监测和管理策略在使用靶向生物制剂治疗前，须对患者的感染相关风险进行全面评估，并在治疗期间进行持续随访。所有患者在静脉输注靶向生物制剂前，应完善胸部CT、血液常规及尿液常规检查，并进行感染相关筛查，包括乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、结核病筛查［6，48］。治疗前定量检测血清免疫球蛋白水平，治疗中持续监测血清免疫球蛋白水平［6］。对于低血清免疫球蛋白水平（<500mg/dl）患者，在使用靶向生物制剂（主要为靶向CD19和CD20单抗）治疗期间，可能需要进行IVIG治疗或预防性治疗，应征求免疫学专家意见。在开始治疗的1年内，每4周定期监测肝功能及中性粒细胞水平。按照国家免疫规划，DON患者应在使用新的靶向生物制剂治疗前至少4周及时接种减毒活疫苗或活疫苗，至少2周接种灭活疫苗。依库珠单抗具有增加脑膜炎球菌和包裹性细菌感染的风险，建议患者在接受依库珠单抗治疗前至少2周接种脑膜炎球菌疫苗［48］。不建议在使用靶向生物制剂治疗期间或治疗停止后至B淋巴细胞水平恢复正常前，接种减毒活疫苗或活疫苗；若需要接种灭活疫苗，建议在使用靶向生物制剂治疗停止后至少12周。对于疾病活动性高且迫切需要使用靶向生物制剂治疗的DON患者，不应因等待接种疫苗而推迟治疗的开始［6］。卡氏肺孢子菌肺炎的危险因素包括合并获得性免疫缺陷综合征，CD4+T细胞计数小于200个/mm3，年龄≥65岁，合并糖尿病，使用免疫抑制剂种类≥2种，糖皮质激素使用剂量≥20mg/d。具有多种风险因素的患者在使用靶向生物制剂治疗期间，可考虑进行预防性治疗［48］。甲氧苄啶‑磺胺甲唑是首选预防性治疗药物，治疗时长取决于免疫功能抑制的持续时间，通常需要进行多专科评估，包括感染性疾病、肺病和风湿病，以制订个体化管理策略。（一）乙型肝炎在使用靶向生物制剂治疗前，应进行乙型肝炎筛查，常规检查HBV表面抗原和核心抗体。靶向生物制剂禁用于HBV表面抗原和核心抗体阳性的乙型肝炎患者。对于HBV表面抗原阴性而核心抗体阳性的乙型肝炎患者以及HBV表面抗原阳性的病毒携带者，须在使用靶向生物制剂治疗前和治疗期间咨询肝病专科医师，尽早在使用靶向生物制剂治疗前（通常为1周）或最迟为开始使用靶向生物制剂治疗时，使用核苷（酸）类似物进行预防性抗HBV治疗，恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦均可作为首选药物［6］。使用靶向生物制剂治疗期间应每1~3个月检查1次肝功能、HBV表面抗原、HBVDNA等。若使用靶向生物制剂治疗发生不良反应，立即停止治疗。核苷（酸）类似物治疗需要持续至使用靶向生物制剂治疗结束后至少18个月。考虑中国为HBV感染高发区域，推荐在使用靶向生物制剂治疗前，常规检查HBV表面抗原和核心抗体，必要时启动预防性抗HBV治疗。（二）结核病在使用靶向生物制剂治疗前，应进行干扰素γ释放试验（如结核感染T淋巴细胞斑点试验）或结核菌素皮肤试验（常用试剂为纯化蛋白衍生物）检查结核分枝杆菌感染情况。若检查结果为阳性，需要进一步评估疾病的活动性。靶向生物制剂禁用于活动性结核病患者和未经治疗的潜伏性结核分枝杆菌感染者。对于活动性结核病患者，应转诊至相关专科进行治疗。对于无活动性结核病证据的潜伏性结核分枝杆菌感染者，建议在使用靶向生物制剂治疗前1个月或最迟为开始使用靶向生物制剂治疗时，由专科医师根据患者具体情况，进行预防性抗结核治疗［40］。使用靶向生物制剂治疗期间应每3~6个月观察活动性结核病的症状并进行相关检查。对于发生活动性肺结核者，应停止使用靶向生物制剂治疗，转诊至相关专科进行结核病治疗。推荐意见9：1.在使用靶向生物制剂前，应常规进行HBV、丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌检测，并评估活动性。若存在活动性感染，需要进行抗病毒或抗结核治疗，须在感染得到控制后开始使用靶向生物制剂治疗，并根据相关专科医师建议，定期监测感染情况。2.在使用靶向生物制剂治疗期间，不建议接种减毒活疫苗或活疫苗，因此应在使用靶向生物制剂治疗前至少4周，根据免疫预防接种相关指南，完成活疫苗或减毒活疫苗接种；在使用靶向生物制剂治疗前至少2周接种灭活疫苗。建议患者在首次使用依库珠单抗治疗前至少2周，接种脑膜炎球菌疫苗。3.开始使用靶向生物制剂治疗前应检测血清免疫球蛋白。对于低血清免疫球蛋白水平（<500mg/dl）患者，在使用靶向CD19和CD20单抗治疗期间，需要进行IVIG治疗或预防性治疗。（三）常见治疗不良反应使用RTX治疗最常见的不良反应为静脉输注相关反应，表现为发热、寒战、头痛、恶心、喉部水肿等症状或过敏反应，多数为轻至中度，很少导致治疗中断。其他不良反应包括感染、白细胞及中性粒细胞减少、低免疫球蛋白血症、肝功能异常、肿瘤及死亡［23，14］。使用奥法妥木单抗治疗的常见不良反应为上呼吸道感染、局部输注部位反应。在首次静脉输注后，全身不良反应的发生率最高，包括发热、头痛、肌痛、疲乏。最常见中断治疗的原因是免疫球蛋白IgM水平降低［21，23］。使用伊奈利珠单抗治疗的不良反应包括静脉输注相关反应、尿路感染、鼻咽炎、上呼吸道感染、关节痛、背痛、头痛、易跌倒、感觉减退、膀胱炎、眼痛等，并可导致进行性和长期低免疫球蛋白血症，表现为总免疫球蛋白水平下降或单种免疫球蛋白（IgG或IgM）水平下降，中性粒细胞降低［2526］。在使用靶向CD20单抗治疗过程中，对于出现危及生命的静脉输注相关反应者，应立即和永久停止治疗，并给予支持性治疗；对于出现非严重静脉输注相关反应（如胸闷、喉部刺激或荨麻疹）者，可暂停静脉输注、降低静脉输注速率和（或）进行对症治疗（如口服苯海拉明、静脉输注糖皮质激素治疗荨麻疹）［15］。使用托珠单抗治疗最常见的不良反应为静脉输注相关反应，包括静脉输注期间血压升高，静脉输注后24h内头痛和出现皮疹。其他不良反应包括上呼吸道感染、尿路感染、高胆固醇血症等。使用托珠单抗治疗患者多数联合传统免疫抑制剂治疗，发生严重感染的风险升高，在使用托珠单抗治疗前应仔细评估使用风险和利益，对于在使用托珠单抗治疗中发生严重感染者，应中断治疗，直至感染得到控制［33］。患者对萨特利珠单抗治疗的耐受性较好，多数不良反应的程度为轻至中度，常见上呼吸道感染、尿路感染、中性粒细胞异常等。此外，使用萨特利珠单抗单药治疗的安全性与其联合传统免疫抑制剂治疗的安全性相似［36，38］。使用依库珠单抗治疗可增加脑膜炎球菌和包裹性细菌感染的风险，常见不良反应包括上呼吸道感染、头痛、鼻咽炎等［4243］。（四）治疗期间检测在使用靶向生物制剂治疗期间，至少每年检查1次HBV、丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌感染情况；每6个月检查1次血清免疫球蛋白水平。对于存在高感染风险患者（如合并其他疾病、高残疾状态、青少年、老年、妊娠期妇女或免疫功能抑制人群），建议将上述感染相关检查的频率提升至每年至少2次。在使用靶向生物制剂治疗期间，常规评估粒细胞、肝转氨酶和血清胆红素水平。在治疗期间的前3个月，每4周检查1次丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）水平，之后每3个月检查1次。若ALT或AST水平升高超过正常值上限5倍，并伴有胆红素水平升高，则应立即停止使用靶向生物制剂治疗，且不建议再次使用靶向生物制剂治疗。使用靶向生物制剂治疗可降低AQP4抗体滴度。虽然短暂性和持续性AQP4抗体阴性的意义尚不清楚，但在可能的情况下，建议定期（每6个月）检查AQP4抗体水平，以进一步指导后续治疗。使用靶向生物制剂治疗的女性患者易发生尿路感染。处理方法与其他普通患者相同。对于反复发作的尿路感染，可在发作缓解期口服低剂量、长疗程的抗菌药进行预防治疗［42］。使用靶向CD20单抗单药治疗，发生进行性多灶性白质脑病（progressivemultifocalleukoencephalopathy，PML）的风险极低。对于临床表现和影像学检查怀疑PML者，需要检测脑脊液中约翰·坎宁安（JohnCunningham，JC）病毒的DNA以协助诊断。对于长期使用靶向CD20单抗治疗的患者，建议监测外周血CD4+T细胞计数（低于200个/μL时发生PML的风险增大）［15］。研究结果显示，在使用伊奈利珠单抗治疗者中未见发生PML，但使用RTX治疗有发生PML的风险；并提示当临床表现和影像学检查结果怀疑PML时，行脑脊液JC病毒PCR检查有助于明确诊断。对于活动性PML，应立即中断使用靶向CD20单抗治疗。推荐意见10：1.在使用靶向生物制剂治疗前以及治疗期间，需要常规每年检查HBV、丙型肝炎病毒、结核分枝杆菌感染情况；每6个月检查1次血清免疫球蛋白水平。2.在使用靶向生物制剂治疗期间，常规评估粒细胞、肝转氨酶和血清胆红素水平。在治疗期间的前3个月，每4周检查1次ALT和AST水平，之后每3个月检查1次。若ALT或AST水平升高超过正常值上限5倍，并伴有胆红素水平升高，则应立即停止且不再使用靶向生物制剂治疗。3.使用靶向CD20单抗治疗具有发生PML的风险，可根据临床表现和脑部MRI检查结果进行诊断。对于活动性PML，应立即中断使用靶向CD20单抗治疗。七、妊娠期和哺乳期的靶向生物制剂治疗DON主要累及年轻人，尤其育龄期女性。研究结果显示，妊娠后DON的复发率显著增高［49］。目前尚缺乏充足的关于妊娠期和产后使用靶向生物制剂治疗的临床循证数据。已有研究结果显示，母体在妊娠期使用B淋巴细胞耗竭剂治疗，出生的婴儿可发生一过性外周血B淋巴细胞耗竭或淋巴细胞减少；妊娠期静脉输注RTX可能增加流产和早产的风险［15］。目前尚无关于妊娠期使用奥法妥木单抗治疗相关发育风险的充分证据；动物实验结果显示，奥法妥木单抗可能穿过胎盘屏障导致胎儿B淋巴细胞耗竭。人乳汁中含有IgG，目前尚不明确奥法妥木单抗导致婴儿B淋巴细胞耗竭的可能性［6，15］。妊娠晚期使用RTX治疗和伊奈利珠单抗治疗，均可能导致胎儿出现短暂的血液学指标异常［28］，因此不推荐或应谨慎使用。研究结果显示，NMOSD患者在妊娠期及围产期使用萨特利珠单抗治疗，分娩后脐带血、分娩后5和26d母乳及婴儿血清中的萨特利珠单抗浓度均低于可检测值下限（<0.200μg/ml），提示萨特利珠单抗经胎盘转移率低，常规治疗剂量对婴儿的影响不明显。基于萨特利珠单抗与托珠单抗的药物机制具有相似性，使用托珠单抗可治疗妊娠期类风湿关节炎的证据可能表明，萨特利珠单抗可在妊娠期使用［6］。有关妊娠期使用依库珠单抗治疗的临床研究结果有限［50］。有生育能力的女性患者在使用靶向B淋巴细胞单抗治疗期间和停止治疗后6个月内应采取有效的避孕措施，男性患者可在其伴侣的怀孕计划期间继续使用伊奈利珠单抗治疗。在使用伊奈利珠单抗治疗中是否可进行母乳喂养，目前证据尚不足。靶向CD20单抗不在母乳中积累；依据使用靶向CD20单抗治疗的临床经验，对于具有紧急治疗需求和强烈母乳喂养需求的患者，在权衡利弊并患者知情同意后，可在使用靶向CD20单抗治疗的同时，尝试母乳喂养。推荐意见11：关于妊娠期和哺乳期使用靶向生物制剂治疗DON的研究数据有限。须在利大于弊且患者知情同意后，妊娠期和哺乳期NMOSDON患者可使用萨特利珠单抗治疗。八、总结与展望本共识的内容仅代表参与制订的专家针对DON靶向生物制剂治疗的指导意见，供临床医师在工作中参考。本共识所提供的推荐意见并非强制性意见，与本共识不一致的作法并不意味不当或错误。治疗DON的靶向生物制剂发展迅速，有关中国患者人群应用靶向生物制剂治疗DON的临床研究仍在进行中，有望深入探讨靶向生物制剂在不同人群中的疗效差异及其与遗传等多方面因素的相关性。随着中国临床研究数据不断扩大和更新，临床经验不断积累，本共识有必要定期进行修订和更新。值得关注的是，任何药物治疗方案均应在遵循个体差异的基础上实现个性化制订，这将成为推动医学发展的重要方向和实践目标。在临床工作中严格把握创新药物的适应证，使用前对患者进行仔细评估，并合理规范用药；在充分考虑药物疗效及安全性的前提下，结合国情以及患者的经济承受能力等因素，综合判断和选择用药策略，既可保障疗效，又可实现费用的合理化，从而获得最佳性价比效果。相信DON患者将会获得更为高效、安全的治疗。参考文献[1]中华医学会眼科学分会神经眼科学组,兰州大学循证医学中心/世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心.中国脱髓鞘性视神经炎诊断和治疗循证指南(2021年)[J].中华眼科杂志,2021,57(3):171-186.DOI:10.3760/112142-20201124-00769.[2]TaharaM,OedaT,OkadaK,etal.Safetyandefficacyofrituximabinneuromyelitisopticaspectrumdisorders(RIN-1study):amulticentre,randomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].LancetNeurol,2020,19(4):298-306.DOI:10.1016/S1474-4422(20)30066-1.[3]MirmosayyebO,ShaygannejadV,BarzegarM,etal.Efficacyandsafetyofrituximabintreatingpatientswithneuromyelitisopticaspectrumdisorder(NMOSD):asystematicreviewandmeta-analysis[J].AutoimmunRev,2021,20(2):102727.DOI:10.1016/j.autrev.2020.102727.[4]DamatoV,EvoliA,IorioR.Efficacyandsafetyofrituximabtherapyinneuromyelitisopticaspectrumdisorders:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAMANeurol,2016,73(11):1342-1348.DOI:10.1001/jamaneurol.2016.1637.[5]NikooZ,BadihianS,ShaygannejadV,etal.Comparisonoftheefficacyofazathioprineandrituximabinneuromyelitisopticaspectrumdisorder:arandomizedclinicaltrial[J].JNeurol,2017,264(9):2003-2009.DOI:10.1007/s00415-017-8590-0.[6]PaulF,MarignierR,PalaceJ,etal.InternationaldelphiconsensusonthemanagementofAQP4-IgG+NMOSD:recommendationsforeculizumab,inebilizumab,andsatralizumab[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2023,10(4):e200124.DOI:10.1212/NXI.0000000000200124.[7]黄德晖,吴卫平,胡学强.中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南(2021版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(6):423-436.[8]中国免疫学会神经免疫分会.抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病诊断和治疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2020,27(2):86-95.DOI:10.3969/j.issn.1006-2963.2020.02.002.[9]KimSH,HuhSY,LeeSJ,etal.A5-yearfollow-upofrituximabtreatmentinpatientswithneuromyelitisopticaspectrumdisorder[J].JAMANeurol,2013,70(9):1110-1117.DOI:10.1001/jamaneurol.2013.3071.[10]TaharaM,OedaT,OkadaK,etal.Compassionateopen-labeluseofrituximabfollowingarandomisedclinicaltrialagainstneuromyelitisoptica(RIN-2study):Bcellmonitoring-basedadministration[J].MultSclerRelatDisord,2022,60:103730.DOI:10.1016/j.msard.2022.103730.[11]SpagniG,SunB,MonteG,etal.Efficacyandsafetyofrituximabinmyelinoligodendrocyteglycoproteinantibody-associateddisorderscomparedwithneuromyelitisopticaspectrumdisorder:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,2023,94(1):62-69.DOI:10.1136/jnnp-2022-330086.[12]BarrerasP,VasileiouES,FilippatouAG,etal.Long-termeffectivenessandsafetyofrituximabinneuromyelitisopticaspectrumdisorderandMOGantibodydisease[J].Neurology,2022,99(22):e2504-e2516.DOI:10.1212/WNL.0000000000201260.[13]XieL,ZhouH,SongH,etal.Comparativeanalysisofimmunosuppressivetherapiesformyelinoligodendrocyteglycoproteinantibody-associatedopticneuritis:acohortstudy[J].BrJOphthalmol,2022,106(11):1587-1595.DOI:10.1136/bjophthalmol-2020-318769.[14]OngphichetmethaT,JitprapaikulsanJ,SirithoS,etal.Efficacyandsafetyofrituximabinmultiplesclerosisandneuromyelitisopticaspectrumdisorder[J].SciRep,2024,14(1):3503.DOI:10.1038/s41598-024-53838-y.[15]CarlsonAK,AminM,CohenJA.DrugstargetingCD20inmultiplesclerosis:pharmacology,efficacy,safety,andtolerability[J].Drugs,2024,84(3):285-304.DOI:10.1007/s40265-024-02011-w.[16]LiuH,ZhouH,W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