2024版双通道脊柱内镜技术临床应用专家共识

2024版双通道脊柱内镜技术临床应用专家共识一、前言双通道脊柱内镜技术（BilateralEndoscopicSpineSurgery,BESS）是基于脊柱微创理念发展的新型内镜技术，通过建立独立的内镜观察通道与器械操作通道，突破单通道脊柱内镜操作空间受限、器械兼容性不足的瓶颈，可实现精准椎管减压、髓核摘除及脊柱稳定性保留操作，已广泛应用于颈、胸、腰椎疾病的临床治疗。为规范BESS的临床应用流程、提高手术疗效、降低并发症发生率，国内脊柱外科领域多位专家联合制定本共识，为临床医师提供循证医学依据与标准化操作指南。二、适应证（一）绝对适应证1.腰椎间盘突出症：包括脱垂游离型、巨大型腰椎间盘突出症，经3个月以上保守治疗无效，或保守治疗期间症状进行性加重伴神经根受压体征者；尤其适用于突出髓核游离至椎管内、单通道内镜难以完全取出的复杂病例。2.腰椎管狭窄症：以侧隐窝狭窄、中央管局限性狭窄为主，伴下肢根性疼痛、间歇性跛行等典型症状，保守治疗无效者；BESS可通过精准磨除椎板及关节突内侧骨质，实现椎管充分减压的同时最大程度保留脊柱后方稳定结构。3.Ⅰ度腰椎滑脱症：伴明显神经根受压症状，滑脱节段椎体稳定性良好，无需行融合手术者；BESS可在减压神经根的同时，避免开放手术对脊柱稳定性的额外破坏。（二）相对适应证1.复发性腰椎间盘突出症：首次术后6个月以上，症状复发且影像学证实为同一节段髓核突出，无明显脊柱不稳者；BESS可减少对原手术瘢痕组织的广泛剥离，降低再次手术对脊柱稳定性的影响。2.神经根型颈椎间盘突出症：经保守治疗无效，症状以单侧上肢根性疼痛、麻木为主，影像学证实椎间盘突出压迫对应神经根者；BESS可通过前入路或后入路实现椎间盘摘除与神经根减压，手术创伤显著小于开放手术。3.症状性胸椎间盘突出症：保守治疗无效，症状以单侧或双侧下肢疼痛、无力为主，影像学证实椎间盘突出压迫脊髓或神经根者；需严格把握手术指征，结合术中导航或定位系统提高操作安全性。三、禁忌证（一）绝对禁忌证1.严重脊柱不稳：Ⅱ度及以上腰椎滑脱症、颈椎/胸椎严重脱位伴脊髓受压者，BESS无法提供足够的脊柱稳定性重建，需行开放融合手术。2.脊柱感染性疾病：包括脊柱结核、化脓性脊柱炎等，需先控制感染再考虑手术干预。3.脊柱原发或转移性肿瘤：需根据肿瘤分期与病理类型选择合适的手术方式，BESS仅适用于部分局限性肿瘤的姑息性减压。4.凝血功能障碍：存在严重凝血因子缺乏、血小板减少或正在接受抗凝治疗且无法停药者，手术出血风险极高。5.严重精神疾病：无法配合手术操作及术后康复训练者。（二）相对禁忌证1.重度骨质疏松伴椎体压缩骨折：操作过程中易发生椎板或关节突骨折，增加神经损伤风险，需谨慎选择手术方式。2.多节段严重腰椎管狭窄症：需广泛减压且可能影响脊柱稳定性者，开放融合手术可能为更优选择。3.颈椎/胸椎严重脊髓受压：伴下肢瘫痪、大小便功能障碍等严重神经功能缺损者，BESS的减压范围有限，需行开放手术以获得充分减压。4.过度肥胖：体质量指数（BMI）＞35kg/m²者，穿刺与通道建立难度大，手术视野暴露受限，手术风险显著增加。四、术前准备（一）患者评估1.临床评估：详细记录患者的症状（如疼痛部位、性质、程度、发作频率）、体征（如直腿抬高试验、股神经牵拉试验、病理反射等），采用JOA评分、VAS评分、ODI指数等评估神经功能与生活质量；完善心肺功能、肝肾功能等全身检查，排除手术禁忌证。2.影像学评估：常规行脊柱正侧位、过伸过屈位X线片，评估脊柱序列与稳定性；行腰椎CT扫描明确椎管狭窄程度、椎间盘钙化情况及骨性结构解剖；行脊柱MRI检查明确椎间盘突出部位、髓核游离范围及神经受压情况；必要时行CTA或MRA检查，明确手术区域血管走行，避免术中血管损伤。（二）器械准备1.核心器械：双通道内镜系统（包含内镜观察通道、独立操作通道）、高清内镜摄像头、冷光源系统；配套器械包括高速磨钻、髓核钳、射频电极、椎板咬骨钳、神经拉钩等。2.辅助器械：C臂机或G臂机透视定位系统、脊柱导航系统（可选，用于复杂病例的精准定位）、无菌手术贴膜、一次性手术器械包等。（三）术前沟通与用药1.术前沟通：向患者及家属详细告知手术指征、操作流程、预期疗效、可能发生的并发症（如出血、神经损伤、感染等）及替代治疗方案，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书。2.术前用药：术前30分钟静脉滴注第二代头孢菌素类抗生素预防感染；术前3天开始口服神经营养药物（如甲钴胺片）；术前1天给予镇痛药物（如塞来昔布）缓解术前疼痛。五、手术操作规范（一）体位选择1.腰椎手术：采用俯卧位，腹部悬空以减少腰椎前凸，利于椎管显露；胸部与髂嵴处放置软垫，避免皮肤压疮；双下肢保持轻度外展，防止神经受压。2.颈椎手术：采用仰卧位，头略后仰，颈后部放置软垫维持颈椎生理前凸；双上肢自然放置于身体两侧，避免上肢神经牵拉。3.胸椎手术：采用俯卧位或侧卧位，侧卧位时需保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲导致脊髓损伤。（二）定位与通道建立1.定位：在C臂机透视下标记病变节段的椎弓根中心线，确定穿刺点（腰椎穿刺点一般位于旁开中线6-8cm处，颈椎穿刺点根据入路不同选择前侧方或后侧方）；用1%利多卡因局部浸润麻醉皮肤、皮下组织、深筋膜及椎旁肌。2.通道建立：先行穿刺针穿刺至病变节段的椎板外侧，置入导丝，沿导丝逐级扩张软组织，分别建立内镜观察通道与操作通道，确保两个通道平行且间距控制在2-3cm，避免通道相互干扰。（三）镜下操作要点1.腰椎病变操作：置入内镜后，清晰显露黄韧带、椎板及关节突内侧骨质，使用高速磨钻磨除部分椎板及关节突内侧骨质，打开侧隐窝，显露神经根与硬膜囊；使用髓核钳取出突出或游离的髓核组织，用射频电极止血并处理椎间盘纤维环；术中反复探查神经根活动度，确保神经根完全松解。2.颈椎病变操作：后入路操作时，磨除部分椎板与关节突内侧骨质，显露神经根与硬膜囊，取出突出的椎间盘组织；前入路操作时，需避开气管、食管及颈部大血管，建立通道后摘除突出的椎间盘，并行椎间盘间隙植骨（必要时）。3.胸椎病变操作：需在导航系统辅助下精准定位，磨除部分椎板骨质后，仔细探查硬膜囊与神经根，避免损伤脊髓；取出突出的椎间盘组织后，用射频电极止血，确保手术视野清晰。（四）术后处理手术操作完成后，用生理盐水冲洗手术区域，检查无活动性出血及髓核残留，拔出内镜通道与操作通道，逐层缝合皮下组织与皮肤，覆盖无菌敷料包扎。六、术后管理（一）一般管理术后6小时可进食流质饮食，逐步过渡至正常饮食；术后24小时内卧床休息，可在床上进行踝关节屈伸、直腿抬高锻炼；术后24小时可佩戴腰围（腰椎）或颈托（颈椎）下床活动，避免弯腰、扭腰等动作。（二）药物治疗1.抗生素：术后24小时内停用预防性抗生素，如存在手术时间＞3小时、术中出血量＞1000ml等情况，可延长抗生素使用时间至48小时。2.神经营养药物：术后继续口服甲钴胺片2-4周，促进神经功能恢复。3.镇痛药物：根据患者疼痛程度给予非甾体类镇痛药物（如塞来昔布）或阿片类镇痛药物（如羟考酮），必要时采用静脉镇痛泵。（三）康复锻炼1.早期康复（术后1-3周）：以核心肌群激活训练为主，如五点支撑法、腹式呼吸训练，每次训练10-15分钟，每日2-3次；避免剧烈运动及弯腰提重物。2.中期康复（术后4-12周）：逐渐增加腰背肌训练强度，如小燕飞、平板支撑等，每次训练15-20分钟，每日2次；可进行慢走、游泳等低强度有氧运动。3.晚期康复（术后3个月以上）：恢复正常工作与生活，避免久坐、久站及重体力劳动；坚持腰背肌训练，维持脊柱稳定性。（四）随访计划术后1个月、3个月、6个月、12个月定期随访，评估患者的症状改善情况，复查脊柱X线片、CT或MRI检查，观察脊柱稳定性、椎管减压效果及椎间盘复发情况；术后每年随访1次，长期监测患者的神经功能与脊柱健康状况。七、并发症防治（一）近期并发症1.出血：术中出血多因损伤椎旁血管或椎管内静脉丛所致，可采用射频电极止血、明胶海绵压迫止血；术后出血形成血肿压迫神经者，需急诊行内镜下血肿清除术。2.神经损伤：多因操作过程中器械牵拉或磨钻误伤神经根所致，术中需清晰显露神经结构，操作轻柔；术后给予神经营养药物、激素冲击治疗，促进神经功能恢复。3.硬膜囊撕裂：多因磨除椎板时误伤硬膜囊所致，小的撕裂可采用明胶海绵覆盖，术后卧床休息1-2周；大的撕裂需内镜下缝合或开放修补，避免脑脊液漏。4.感染：多因无菌操作不严格所致，术后需密切观察体温、伤口红肿情况，一旦发生感染，及时给予敏感抗生素治疗，必要时行伤口清创术。（二）远期并发症1.椎间盘突出复发：发生率约5%-10%，多因椎间盘纤维环未完全愈合、术后过早负重所致；复发后可再次行BESS手术或开放手术治疗。2.脊柱不稳：多因术中过度磨除关节突骨质所致，术后需加强腰背肌训练，必要时行脊柱融合手术。3.邻近节段退变：发生率约10%-15%，与脊柱生物力学改变有关，术后需定期随访，必要时行对症治疗或手术干预。八、疗效评价1.主观评价：采用VAS评分评估疼痛程度（0分无痛，10分剧痛），采用ODI指数评估功能障碍程度，采用患者满意度问卷评估患者对手术疗效的满意度（分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级）。2.客观评价：采用JOA评分评估神经功能（腰椎JOA评分最高29分，颈椎JOA评分最高17分），计算JOA改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（满分-术前JOA评分）×100%，改善率≥75%为优，50%-74%为良，25%-49%为可，＜25%为差；术后复查CT/MRI，评