2023年版小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识

2023年版小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识一、前言小肠梗阻是临床常见急腹症之一，发病率约占急腹症的10%~20%，具有起病急、进展快、误诊率较高等特点。为规范我国小肠梗阻的诊断与治疗流程，提升临床诊疗水平，降低并发症及病死率，由中华医学会外科学分会胃肠外科学组牵头，组织国内相关领域专家，结合最新循证医学证据与临床实践经验制定本共识。本共识适用于各级医疗机构外科、急诊科、消化科等相关临床医师，为小肠梗阻诊疗提供权威参考依据。二、定义与分类（一）定义小肠指肠内容物因各种原因无法正常通过小肠，引发一系列病理生理改变及临床症状的疾病状态。（二）分类1.按梗阻原因分类机械性小肠梗阻：占比80%~90%，因小肠内外机械性因素致肠腔狭窄或闭塞，常见原因包括术后粘连、肿瘤、疝、肠套叠、肠扭转、炎症性肠病、异物等。动力性小肠梗阻：又称麻痹性肠梗阻，因小肠壁肌肉运动功能障碍所致，无器质性肠腔狭窄，常见诱因有腹腔感染、腹部手术、低钾血症等电解质紊乱、药物不良反应等。血运性小肠梗阻：因肠系膜血管栓塞或血栓形成导致小肠血供障碍，进而引发肠管蠕动功能丧失及肠管坏死，病情凶险，病死率较高。2.按梗阻程度分类完全性小肠梗阻：肠内容物完全无法通过梗阻部位，临床表现为停止排气排便，影像学可见梗阻近端肠管显著扩张、远端肠管空虚。不完全性小肠梗阻：肠内容物可部分通过梗阻部位，患者仍可有少量排气排便，病情相对较轻但易反复发作。3.按梗阻部位分类高位小肠梗阻：梗阻位于十二指肠及空肠上段，呕吐症状出现早且频繁，腹胀相对较轻。低位小肠梗阻：梗阻位于空肠下段及回肠，呕吐出现较晚，腹胀症状明显，可呈全腹弥漫性腹胀。4.按肠管血运情况分类单纯性小肠梗阻：仅存在肠内容物通过障碍，肠管血运未受影响，肠壁无缺血、坏死表现。绞窄性小肠梗阻：梗阻同时伴肠管血运障碍，肠壁发生缺血、坏死，若未及时处理，可引发肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，病死率显著升高。三、诊断（一）临床表现1.症状腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性脐周绞痛，发作时伴肠鸣音亢进；绞窄性肠梗阻表现为持续性腹痛伴阵发性加剧，疼痛程度剧烈；动力性肠梗阻表现为持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失。呕吐：高位肠梗阻呕吐早、频率高，呕吐物多为胃内容物、胆汁；低位肠梗阻呕吐晚，呕吐物可呈粪样；绞窄性肠梗阻呕吐物可为血性或咖啡色液体。腹胀：高位肠梗阻腹胀较轻，低位肠梗阻腹胀明显且累及全腹；麻痹性肠梗阻腹胀呈弥漫性且程度较重。停止排气排便：完全性肠梗阻患者多停止排气排便，不完全性肠梗阻患者可仍有少量排气排便；绞窄性肠梗阻患者可排血性黏液便。2.体征全身情况：早期患者生命体征平稳，绞窄性肠梗阻或晚期患者可出现发热、心率加快、血压下降等感染性休克表现。腹部体征：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音亢进，可闻及气过水声或金属音；绞窄性肠梗阻腹部有固定压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失；动力性肠梗阻腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。（二）辅助检查1.实验室检查血常规：单纯性肠梗阻早期无明显异常，绞窄性肠梗阻或合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血红蛋白及血细胞比容因脱水可升高。生化检查：可出现低钾、低钠、低氯等电解质紊乱及代谢性酸中毒，肝肾功能异常提示病情严重，可能存在肠坏死或多器官功能障碍。血气分析：判断酸碱失衡类型及严重程度，指导液体复苏与酸碱纠正治疗。血淀粉酶、脂肪酶：用于鉴别急性胰腺炎，部分肠梗阻患者可轻度升高，但一般不超过正常值3倍。2.影像学检查立位腹部X线平片：首选检查方法，典型表现为梗阻近端肠管扩张，可见多个阶梯状排列的气液平面；绞窄性肠梗阻可见孤立、胀大且位置固定的肠袢。腹部CT：诊断价值较高，可明确梗阻部位、原因、是否存在绞窄及肠坏死，典型表现为梗阻近端肠管明显扩张、远端肠管塌陷，肠壁增厚、强化异常提示绞窄性肠梗阻。腹部超声：作为初步筛查方法，可见扩张肠管及气液平面，但受肠腔内气体影响较大，对梗阻原因诊断价值有限。消化道造影：口服或经胃管注入泛影葡胺等造影剂，可明确梗阻部位及程度，适用于不完全性肠梗阻患者，一般不用于完全性肠梗阻患者。（三）诊断流程1.详细询问病史，包括既往腹部手术史、外伤史、肿瘤病史、炎症性肠病史等。2.全面体格检查，重点关注腹部体征及生命体征变化。3.完善实验室检查及影像学检查，明确梗阻类型、部位及原因。4.综合分析病史、体征及辅助检查结果，排除其他急腹症后明确诊断。（四）鉴别诊断需与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、消化道穿孔、泌尿系结石等急腹症鉴别。急性胰腺炎患者血淀粉酶显著升高，腹部CT可见胰腺水肿、渗出；消化道穿孔患者立位腹平片可见膈下游离气体；泌尿系结石患者腰痛明显，尿常规可见红细胞。四、治疗（一）基础治疗所有小肠梗阻患者均需先接受基础治疗，纠正生理紊乱，改善全身状况，为后续治疗创造条件。胃肠减压：放置鼻胃管或鼻肠管，吸出胃肠道内气体及液体，减轻腹胀，缓解腹痛，改善肠壁血液循环。纠正水电解质紊乱及酸碱失衡：依据实验室检查结果，及时补充液体、电解质，纠正酸碱失衡，维持内环境稳定。抗感染治疗：合理选用覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，预防或治疗腹腔感染，尤其适用于绞窄性肠梗阻、合并腹膜炎或免疫力低下患者。营养支持治疗：病程较长或无法进食患者给予肠外营养支持，肠梗阻缓解后逐步过渡至肠内营养。其他治疗：镇痛治疗避免使用阿片类药物，以免加重肠麻痹；应用生长抑素减少胃肠道分泌，减轻腹胀。（二）非手术治疗1.指征不完全性小肠梗阻；单纯性粘连性小肠梗阻，无绞窄征象；术后早期炎性肠梗阻；无法耐受手术的患者。2.方法除基础治疗外，可采用中医中药治疗（如中药灌肠、针灸）、胃肠动力药物（如莫沙必利，适用于动力性肠梗阻）等。密切观察病情变化，若出现腹痛加剧、发热、心率加快、血压下降等绞窄征象，立即改行手术治疗。（三）手术治疗1.指征绞窄性小肠梗阻；完全性小肠梗阻经非手术治疗无效；肿瘤、疝、肠扭转、肠套叠等原因引起的小肠梗阻；反复发作的粘连性小肠梗阻。2.手术方式剖腹探查术：适用于病因不明或病情危急患者，术中明确梗阻原因后采取对应手术措施。肠切除吻合术：适用于肠管坏死、肿瘤、肠管严重狭窄患者，切除病变肠管后行端端吻合。肠短路吻合术：适用于无法切除的肿瘤或粘连严重难以分离患者，将梗阻近端肠管与远端肠管吻合，绕过梗阻部位。肠造口术：适用于病情危重、无法耐受肠切除吻合术患者，暂时解除梗阻，待病情稳定后再行二期手术。（四）介入治疗恶性肿瘤引起的小肠梗阻患者，可采用经皮经肠道支架植入术解除梗阻，改善生活质量，尤其适用于无法耐受手术的晚期肿瘤患者。五、特殊类型小肠梗阻的处理（一）术后粘连性小肠梗阻占机械性小肠梗阻的60%~70%，术后2周内的炎性肠梗阻首选非手术治疗，包括胃肠减压、营养支持、生长抑素应用等；反复发作或非手术治疗无效的粘连性肠梗阻需行手术治疗，术中尽量分离粘连，必要时放置腹腔防粘连材料减少再次粘连风险。（二）恶性小肠梗阻多由胃肠道肿瘤、腹腔转移瘤引起，治疗以缓解症状、提高生活质量为目标。可切除肿瘤患者行手术切除；无法切除肿瘤患者采用介入治疗（如支架植入）、姑息性手术（如肠短路吻合、肠造口）或药物治疗（如生长抑素、糖皮质激素）等方法。（三）婴幼儿小肠梗阻常见原因包括肠套叠、先天性肠闭锁、先天性巨结肠等。肠套叠早期可行空气灌肠复位，复位失败或出现肠坏死时需手术治疗；先天性肠闭锁、先天性巨结肠患者需行手术重建肠道连续性。（四）绞窄性小肠梗阻病情凶险，确诊后立即手术切除坏死肠管，避免严重并发症。术前积极进行液体复苏、抗感染治疗，纠正休克，提升手术耐受性。六、预后与随访（一）预后小肠梗阻预后与梗阻类型、原因、治疗时机密切相关。单纯性肠梗阻经及时治疗预后较好；绞窄性肠梗阻、恶性肠梗阻患者预后较差，病死率较高；婴幼儿肠梗阻若治疗不及时，可引