2023年儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识

2023年儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识闭塞性细支气管炎（BronchiolitisObliterans，BO）是一种以小气道炎症和纤维化导致细支气管狭窄或闭塞为主要特征的慢性气流阻塞性肺疾病，在儿童群体中多见于婴幼儿时期，严重影响患儿的生长发育和生活质量。本共识结合近年来国内外临床研究成果，针对儿童BO的诊断与治疗制定规范化指导意见，旨在提高临床医师的诊疗水平，改善患儿预后。一、术语定义儿童BO主要指各种病因引起的细支气管上皮损伤，随后发生的炎症反应和纤维化过程导致细支气管管腔进行性狭窄或闭塞，进而引起不可逆的阻塞性通气功能障碍。根据病因不同可分为感染后BO、移植后BO（闭塞性细支气管炎综合征，BOS）、药物诱导性BO、吸入性BO、自身免疫相关性BO等。其中，感染后BO是儿童最常见的类型，多由腺病毒、肺炎支原体等病原体感染诱发。二、流行病学儿童BO的发病率因地区、病因不同存在差异。在急性重症病毒感染（如腺病毒肺炎）患儿中，BO的发生率可达10%~30%；造血干细胞移植或肺移植术后患儿BOS的发生率为10%~50%。发病年龄以婴幼儿为主，2岁以下患儿占比超过70%，可能与该年龄段儿童细支气管发育尚未成熟、免疫功能不完善有关。三、病因与发病机制（一）病因感染因素：腺病毒（尤其是3型、7型）、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、流感病毒等病原体感染是儿童感染后BO的主要诱因，其中腺病毒肺炎是最常见的病因，约占感染后BO的60%~70%。非感染因素：造血干细胞移植、肺移植术后的慢性排斥反应；长期服用某些药物（如胺碘酮、博来霉素）；吸入有毒气体或化学物质（如氯气、烟雾）；自身免疫性疾病（如幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮）；先天性支气管肺发育异常等。（二）发病机制儿童BO的核心发病机制为细支气管上皮损伤后的异常修复过程。病原体感染、毒物刺激或免疫排斥反应首先导致细支气管上皮细胞坏死、脱落，随后炎症细胞（如淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞）浸润，释放多种炎症介质（如细胞因子、趋化因子），进一步加重细支气管壁的炎症损伤。在此基础上，成纤维细胞活化并大量增殖，分泌胶原蛋白等细胞外基质，导致细支气管壁纤维化、管腔狭窄甚至完全闭塞，最终引起不可逆的气流阻塞。四、临床表现儿童BO的临床表现多呈慢性进行性加重，主要包括以下方面：呼吸系统症状：急性感染后BO患儿多在感染后2~6周出现持续性咳嗽、喘息、气促，活动后症状明显加重，严重者安静状态下即可出现呼吸困难。部分患儿可伴有咳痰，合并感染时痰液量增多且性状改变。体征：肺部听诊可闻及Velcro啰音、哮鸣音，以双肺中下部为主；病情严重者可出现发绀、三凹征、杵状指（趾）等缺氧体征。全身症状：长期缺氧可导致患儿生长发育迟缓、营养不良，部分患儿可出现反复呼吸道感染，加重病情进展。五、辅助检查（一）影像学检查高分辨率计算机断层扫描（HRCT）：是诊断儿童BO的关键影像学手段，典型表现包括马赛克灌注征（最具特征性）、支气管扩张、细支气管壁增厚、空气潴留征、肺实变或磨玻璃影等。婴幼儿患儿需在镇静状态下完成检查，以确保图像质量。胸部X线片：早期可无明显异常，病情进展后可出现肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度不均匀，局限性肺气肿等，但特异性较低，仅作为初步筛查手段。（二）肺功能检查肺功能检查是评估患儿气流阻塞程度的重要指标，主要表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍：第1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）比值降低，用力呼气中期流速（FEF25%~75%）明显下降。对于无法配合常规肺功能检查的婴幼儿，可采用潮气呼吸肺功能检测，表现为潮气呼吸峰流速（PTEF）/潮气量（VT）比值降低，呼气流速-容量曲线呈阻塞性改变。（三）支气管镜检查支气管镜检查可直接观察气道黏膜形态，儿童BO患儿镜下可见支气管黏膜充血、水肿，分泌物增多，细支气管开口狭窄或闭塞。通过支气管肺泡灌洗（BAL）可获取肺泡灌洗液，进行细胞分类、病原学检测及炎症因子分析，有助于明确病因和评估炎症程度。对于诊断困难的病例，可行经支气管肺活检（TBLB），病理表现为细支气管壁纤维化、管腔狭窄或闭塞，伴淋巴细胞浸润。（四）实验室检查病原学检查：急性期可检测鼻咽分泌物、血标本中的病毒核酸、抗体或肺炎支原体核酸、抗体，明确感染病因；移植后患儿需监测巨细胞病毒、EB病毒等病原体感染情况。炎症指标：血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）可评估全身炎症反应；自身免疫性疾病相关患儿需检测抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等自身抗体。六、诊断标准（一）感染后BO诊断标准急性下呼吸道感染（尤其是腺病毒、肺炎支原体感染）病史，感染后出现持续咳嗽、喘息或气促症状超过4周；肺部听诊闻及啰音或哮鸣音；HRCT显示马赛克灌注征、支气管扩张、细支气管壁增厚等典型表现；肺功能提示不可逆的阻塞性通气功能障碍；排除支气管哮喘、支气管肺发育不良、囊性纤维化等其他慢性肺部疾病。（二）其他类型BO诊断标准移植后BOS需结合移植病史、临床症状、HRCT及肺功能检查，参照国际心肺移植协会（ISHLT）制定的BOS分级标准诊断；药物诱导性BO、吸入性BO等需有明确的药物暴露或毒物吸入史，结合临床表现及辅助检查结果综合诊断。七、鉴别诊断疾病名称鉴别要点支气管哮喘多有过敏史或哮喘家族史，喘息症状具有发作性、可逆性特点，支气管舒张试验阳性，HRCT无BO典型的马赛克灌注征支气管肺发育不良（BPD）多见于早产儿，有长时间机械通气和氧疗史，以肺泡发育不良和肺间质纤维化为主要病理改变，HRCT表现为弥漫性肺气肿、肺纹理紊乱囊性纤维化常有反复呼吸道感染、消化功能障碍病史，汗液氯离子检测阳性，基因检测可明确诊断弥漫性泛细支气管炎多合并鼻窦炎，HRCT表现为双肺弥漫性小叶中心性结节，大环内酯类抗生素治疗有效八、治疗（一）一般治疗氧疗与呼吸支持：对于存在低氧血症（静息状态下血氧饱和度<95%）的患儿，需给予长期家庭氧疗，维持血氧饱和度在95%以上。严重呼吸衰竭患儿可采用无创通气或有创机械通气支持治疗。营养支持：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，对于营养不良患儿可给予肠内或肠外营养支持，改善营养状态，增强机体免疫力。呼吸康复训练：指导患儿进行呼吸肌训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸）、有氧运动等，提高运动耐力，改善肺功能。避免诱因：避免接触过敏原、有毒气体及烟雾，预防呼吸道感染，按时接种疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。（二）药物治疗糖皮质激素：适用于急性期炎症反应明显的患儿，可减轻气道炎症，延缓病情进展。口服泼尼松初始剂量为1~2mg/（kg·d），疗程2~4周后逐渐减量，总疗程3~6个月；对于病情严重者，可给予甲基泼尼松龙冲击治疗（10~20mg/（kg·d），连用3天）。局部吸入糖皮质激素可作为长期维持治疗手段，但对于已经形成的细支气管纤维化效果有限。大环内酯类抗生素：具有抗炎、免疫调节作用，适用于感染后BO、自身免疫相关性BO患儿。常用药物为阿奇霉素，剂量为5~10mg/（kg·d），每周连用3天，停4天，疗程6~12个月，需定期监测肝功能。支气管舒张剂：对于存在喘息症状的患儿，可给予β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入治疗，缓解支气管痉挛，改善通气功能，但无法逆转细支气管的纤维化改变。免疫抑制剂：适用于移植后BOS、自身免疫相关性BO患儿，常用药物包括硫唑嘌呤（1~2mg/（kg·d））、吗替麦考酚酯（20~30mg/（kg·d）），需密切监测血常规、肝肾功能等指标，预防不良反应。其他药物：白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠）可减轻气道炎症，改善症状；干扰素-α可用于腺病毒感染后BO患儿，抑制病毒复制，减轻炎症反应，但疗效尚需进一步证实。（三）手术治疗对于药物治疗无效、病情进展至终末期的BO患儿，肺移植是唯一有效的治疗手段。肺移植的指征包括：严重的不可逆性呼吸衰竭，依赖机械通气或长期氧疗，生长发育严重迟缓，预计生存期不足2年。九、预后与随访（一）预后儿童BO的预后与病因、病情严重程度、治疗时机密切相关。感染后BO患儿若能早期诊断并及时治疗，约30%~50%的患儿病情可稳定或部分缓解；移植后BOS患儿预后较差，5年生存率约为50%。病情严重、合并肺动脉高压的患儿预后不良，常因呼吸衰竭死亡。（二）随访确诊BO的患儿需定期随访，随访内容包括临床症状评估、体格检查、肺功能检测、H