医保局稽核工作制度

PAGE医保局稽核工作制度一、总则（一）目的为加强医疗保障基金监管，规范医保局稽核工作，确保医保基金安全、有效使用，维护参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医保局对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）以及参保人员医保待遇享受情况的稽核工作。（三）基本原则1.依法依规原则稽核工作严格遵循国家法律法规、医保政策及相关行业规范，确保稽核行为合法、合规。2.客观公正原则以事实为依据，运用科学合理的方法和程序，对稽核事项进行客观评价，公正作出结论。3.全面覆盖原则对定点医药机构和参保人员医保业务进行全面稽核，不留死角，确保医保基金运行全过程的规范。4.风险防控原则注重识别、评估和防控医保基金运行中的风险，及时发现问题并采取有效措施加以解决。二、稽核机构与人员（一）稽核机构设置医保局设立专门的稽核部门，负责组织、实施医保稽核工作。稽核部门应配备与工作任务相适应的人员，并明确各岗位职责。（二）人员配备要求1.稽核人员应具备相关专业知识和技能，熟悉医保政策、法律法规及财务、医疗等业务知识。2.稽核人员应具有良好的职业道德和敬业精神，坚持原则，廉洁奉公，保守稽核工作中知悉的商业秘密和个人隐私。（三）人员培训与考核1.定期组织稽核人员参加业务培训，不断提高其业务水平和综合素质。培训内容包括医保政策法规、稽核方法技巧、医疗服务标准等。2.建立稽核人员考核制度，对稽核人员的工作业绩、业务能力、职业道德等进行考核评价。考核结果作为人员晋升、奖惩的依据。三、稽核内容（一）定点医药机构稽核内容1.医保服务协议履行情况检查定点医药机构是否按照医保服务协议约定提供服务，包括服务项目、服务质量、费用结算等方面。核实定点医药机构是否存在超范围服务、分解住院、挂床住院等违规行为。2.医疗服务行为规范审查定点医药机构医务人员的诊疗行为是否符合临床诊疗指南和规范，有无过度医疗、不合理用药、不合理检查等问题。检查定点医药机构是否存在诱导参保人员就医、虚假宣传等不正当竞争行为。3.医保费用结算管理核对定点医药机构申报的医保费用数据与实际发生的费用是否一致，有无虚报、多报费用等情况。审查医保费用结算凭证的真实性、完整性和合法性，确保费用结算准确无误。4.药品和医用耗材管理检查定点医药机构药品和医用耗材的采购、存储、使用等环节是否规范，有无违规加价、串换药品和医用耗材等行为。核实定点医药机构药品和医用耗材的库存管理是否账实相符，有无过期、变质药品和医用耗材未妥善处理等情况。（二）参保人员稽核内容1.医保待遇享受资格核实参保人员是否符合医保待遇享受条件，有无冒名顶替、骗取医保待遇等行为。检查参保人员就医身份信息与医保系统记录是否一致，防止他人冒用参保人员身份就医。2..就医行为合规性审查参保人员的就医行为是否符合医保政策规定，有无利用医保基金支付非医保目录范围内费用、挂名住院等违规行为。关注参保人员在不同医疗机构之间的就医情况，防止出现不合理的就医流向。四、稽核方式与程序（一）稽核方式1.日常巡查定期或不定期对定点医药机构进行现场巡查，了解其医保服务情况，及时发现问题并督促整改。2.专项检查针对医保基金运行中的热点、难点问题，开展专项检查，深入排查风险隐患。3.智能监控利用医保智能监控系统，对定点医药机构的医疗服务行为和医保费用数据进行实时监测和分析，及时发现异常情况。4.举报核查受理参保人员、社会公众对医保违规行为的举报，对举报线索进行调查核实。（二）稽核程序1.稽核准备制定稽核计划，明确稽核对象、内容、方法、时间安排等。组建稽核组，确定稽核人员分工。收集与稽核对象相关的医保政策文件、服务协议、财务账目等资料。2.稽核实施向被稽核对象发出稽核通知书，告知稽核的目的、内容、时间、要求等。采用现场检查、数据核对、人员询问等方式开展稽核工作，如实记录稽核情况，收集相关证据材料。对稽核过程中发现的问题，及时与被稽核对象沟通核实，要求其作出解释说明。3.稽核报告稽核组对稽核情况进行整理分析，撰写稽核报告。稽核报告应包括稽核基本情况、发现的问题、问题原因分析、处理建议等内容。稽核报告经稽核组组长审核后，提交医保局领导审批。4.处理决定医保局根据稽核报告，对被稽核对象存在的违规问题作出处理决定。处理决定包括责令整改、追回违规费用、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等。将处理决定书面送达被稽核对象，并告知其享有陈述、申辩和申请行政复议、提起行政诉讼的权利。5.整改跟踪督促被稽核对象按照处理决定进行整改，定期检查整改落实情况。对整改不到位的被稽核对象，采取进一步的措施，直至问题得到彻底解决。五、稽核结果运用（一）与定点医药机构的医保服务协议管理挂钩根据稽核结果，对定点医药机构的医保服务协议进行相应调整。1.对存在轻微违规行为的定点医药机构，责令其限期整改，并视情况扣减一定比例的医保服务质量保证金。2.对违规行为较为严重的定点医药机构，并暂停医保服务协议13个月。3.对违规行为恶劣、严重违反医保服务协议的定点医药机构，解除医保服务协议，取消其定点资格。（二）与医保费用结算挂钩1.对稽核发现的违规费用，不予支付，并责令定点医药机构限期追回。2.对违规情节严重的定点医药机构，在一定期限内提高其医保费用结算审核比例，加强费用监管。（三）与参保人员医保待遇管理挂钩1.对骗取医保待遇的参保人员，追回已支付的医保费用，暂停其医保待遇36个月，并视情节轻重给予相应处罚。2.对存在多次违规就医行为的参保人员，纳入重点监控对象，加强就医管理。（四）信息公开定期向社会公开医保稽核工作情况和稽核结果信息，接受社会监督。对违规的定点医药机构和参保人员名单进行公示，形成舆论压力，促进医保基金规范使用。六、监督与管理（一）内部监督1.建立健全稽核工作内部监督机制，加强对稽核人员工作纪律、工作质量的监督检查。2.对稽核过程中发现的问题及处理情况进行跟踪复查，确保稽核工作公正、公平、公开。（二）外部监督1.接受上级医保部门的监督指导，及时汇报医保稽核工作进展情况和存在的问题。2.将医保稽核工作纳入政务公开内容，接受社会公众的监督，听取意见和建议，不断改进工作。七、保密与档案管理（一）保密制度1.稽核人员应严格遵守保密规定，对稽核工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私予以保密。2.未经医保局批准，不得擅自对外披露稽核工作信息和相关数据。（二）档案管理制度1.建立医保