儿保科院感工作制度

PAGE儿保科院感工作制度一、总则（一）目的为加强儿保科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障儿童医疗安全，提高医疗质量，依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合儿保科实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于儿保科全体工作人员、就诊儿童及其陪同人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，减少医院感染的发生。2.依法管理原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院感染管理，履行各自职责。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理工作，提高管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理小组1.成立以儿保科主任为组长，护士长为副组长，各医疗组组长为成员的医院感染管理小组。2.职责负责制定和修订儿保科院感工作计划和制度，并组织实施。定期召开会议，分析、研究医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施。监督检查医院感染预防与控制措施的落实情况，对发现的问题及时进行整改。组织开展医院感染知识培训和考核，提高工作人员医院感染防控意识和技能。负责医院感染病例的监测、报告和管理工作，及时分析感染原因，采取有效措施控制感染的传播。（二）人员职责1.科主任全面负责儿保科院感管理工作，是医院感染管理的第一责任人。组织制定并落实医院感染管理工作计划和制度，确保医院感染管理工作与医疗业务工作同步开展。定期召开医院感染管理工作会议，协调解决工作中存在的问题。对医院感染管理工作进行监督检查，对违反制度的行为进行纠正和处理。2.护士长负责本科室医院感染管理的具体工作，落实医院感染管理的各项措施。组织本科室工作人员进行医院感染知识培训，提高工作人员的防控意识和技能。监督检查本科室消毒隔离、无菌技术操作等制度的执行情况，确保医疗护理工作符合感染防控要求。负责本科室医院感染病例的监测、报告和管理工作，及时发现并处理感染隐患。对本科室使用的消毒药械、一次性医疗器械和用品进行管理，确保其质量安全。3.医生严格遵守无菌技术操作规程，规范医疗行为，减少医院感染的发生。及时发现医院感染病例，按照规定进行报告，并积极配合治疗和控制措施的实施。协助护士长做好医院感染监测工作，提供相关信息和数据。参与医院感染知识培训，提高自身防控意识和能力。4.护士严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，做好各项护理工作。观察患者病情变化，及时发现医院感染迹象，报告医生并配合处理。负责本科室消毒、灭菌、隔离等工作的具体实施，确保消毒效果。对患者及家属进行医院感染防控知识的宣传教育，指导其正确配合治疗和护理。5.其他工作人员遵守医院感染管理的各项制度，做好本职工作，防止医院感染的发生。积极参与医院感染知识培训，掌握相关防控技能。发现医院感染隐患及时报告，配合做好整改工作。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对本科室就诊儿童进行医院感染病例的监测，包括感染发生的时间、部位、病原体等信息。2.环境卫生学监测：定期对科室空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测，监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。3.消毒药械和一次性使用医疗用品监测：对本科室使用的消毒药械和一次性使用医疗用品进行质量监测，确保其符合相关标准。（二）监测方法1.医院感染病例监测临床医生在日常诊疗过程中，发现医院感染病例及时填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理科。医院感染管理小组定期对医院感染病例进行汇总、分析，查找感染原因，制定防控措施。2.环境卫生学监测由医院感染管理专职人员按照规定的采样方法和频率进行采样。采样后及时送医院检验科进行检测，检测结果反馈给儿保科，对不符合标准的项目采取相应的整改措施。3.消毒药械和一次性使用医疗用品监测对购入的消毒药械和一次性使用医疗用品进行索证，检查其产品合格证、生产许可证、卫生许可证等资质文件。定期对使用中的消毒药械和一次性使用医疗用品进行质量抽检，确保其安全性和有效性。（三）监测资料的收集与分析1.医院感染管理小组指定专人负责监测资料的收集、整理和归档工作。2.每月对医院感染监测数据进行汇总分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比等图表，分析感染变化趋势。3.每季度对医院感染监测资料进行全面分析，查找感染原因，提出改进措施，并向医院感染管理委员会报告。四、消毒隔离（一）消毒原则1.根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒方法。2.严格遵守消毒程序，确保消毒效果。3.消毒后的物品应保持清洁，防止再次污染。（二）消毒方法及要求1.空气消毒每日通风换气2次，每次30分钟以上。在无人状态下，可采用紫外线灯照射消毒或空气消毒器消毒。紫外线灯照射消毒，每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30分钟；空气消毒器消毒，按照产品说明书使用。2.物体表面消毒诊疗设备、桌椅、门把手等物体表面，每日用清洁的湿抹布擦拭，遇污染时及时消毒。地面每日湿式清扫，遇污染时用含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度应符合要求。3.医务人员手消毒接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等，应洗手或使用速干手消毒剂消毒。洗手应按照六步洗手法进行，揉搓时间不少于15秒。4.医疗器械消毒灭菌医疗器械应根据其危险性分类进行消毒灭菌。高度危险性物品，如手术器械、穿刺针等，应采用灭菌方法；中度危险性物品，如体温表、压舌板等，应采用高水平消毒方法；低度危险性物品，如听诊器、血压计等，应采用清洁或低水平消毒方法。重复使用的医疗器械，使用后应及时清洗、消毒、灭菌，按照规定的程序进行操作。一次性使用医疗用品应使用符合国家标准的产品，用后按医疗废物处理，严禁重复使用。（三）隔离措施1.对感染患儿或疑似感染患儿应采取隔离措施，安置在单独的病房或区域，避免交叉感染。2.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离防护用品，如口罩、手套、隔离衣等。3.医务人员进入隔离病房应严格遵守隔离防护要求，做好个人防护，防止感染传播。4.对隔离患儿的物品、分泌物、排泄物等应进行特殊处理，防止污染环境。五、无菌技术操作（一）无菌技术操作原则1.环境清洁、宽敞，操作前30分钟停止清扫及更换床单等工作，减少人员流动，避免尘埃飞扬。2.工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3.无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，并注明物品名称、灭菌日期，有效期为7天，过期或受潮应重新灭菌。4.进行无菌操作时，应明确无菌区与非无菌区，操作时必须在无菌区内进行，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区。5.取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳（镊），未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。6.无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。7.无菌操作中，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。8.一套无菌物品，仅供一位患者使用，防止交叉感染。（二）无菌技术操作流程1.准备工作操作前应洗手、戴口罩，根据操作需要准备好无菌物品和器械。检查无菌物品的名称、灭菌日期、有效期等，确保无菌物品在有效期内且包装完好。2.铺无菌盘清洁治疗盘，选择清洁、干燥、平坦的治疗盘。打开无菌包，用无菌持物钳取出一块无菌治疗巾，放在治疗盘内。双手捏住无菌治疗巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。放入无菌物品后，将上层无菌巾覆盖于物品上，边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，以保持无菌。3.取用无菌溶液核对无菌溶液瓶签上的药名、剂量、浓度、有效期，检查瓶盖有无松动，瓶身有无裂缝，溶液有无沉淀、浑浊、变色等。揭开铝盖，用2%碘酊和75%乙醇消毒瓶塞，待干。打开瓶塞，用无菌持物钳取出无菌纱布，包裹瓶口。先倒少量溶液于弯盘内，冲洗瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中。倒完溶液后，立即塞好瓶塞，消毒瓶塞，盖好瓶盖。4.戴无菌手套选择合适尺码的无菌手套，检查手套包装有无破损、漏气，手套号码是否合适。打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折部（手套内面），右手对准手套五指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外四指插入左手手套反折部（手套外面），左手顺势戴好手套，双手调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。六、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.按照《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.在诊疗过程中产生的医疗废物应分类收集，分别置于符合要求的专用包装物或容器内。3.感染性废物应使用有警示标识的黄色垃圾袋收集；病理性废物应使用有警示标识的黄色利器盒收集；损伤性废物应使用有警示标识的黄色利器盒收集；药物性废物和化学性废物应按照相关规定进行收集和处理。（二）医疗废物暂存1.儿保科应设置医疗废物暂存点，暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物暂存点应定期消毒，保持清洁卫生。3.医疗废物应及时交由医院医疗废物管理部门统一处置，暂存时间不得超过2天。（三）医疗废物登记与交接1.建立医疗废物登记制度，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、最终去向等。2.医疗废物产生科室与医院医疗废物管理部门交接时，应填写医疗废物交接登记表，双方签字确认。3.医院医疗废物管理部门应定期对医疗废物登记资料进行整理、归档，保存3年。七、职业暴露防护（一）职业暴露的定义职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中，意外被艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等病原体污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液、分泌物等溅入眼睛、口腔等部位，或者被锐器刺伤等情况。（二）职业暴露的预防措施1.加强医务人员职业安全防护知识培训，提高自我防护意识和技能。2.规范操作流程，严格遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，减少职业暴露的发生。3.正确使用个人防护用品，如口罩、手套、护目镜、隔离衣等。4.对锐器进行安全处理，使用后的锐器应立即放入有警示标识的利器盒内，严禁徒手传递锐器。5.定期对医疗器械进行维护和保养，确保其性能良好，减少因器械故障导致的职业暴露。（三）职业暴露后的处理措施1.发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施。皮肤暴露者，应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%乙醇或碘伏进行消毒；黏膜暴露者，应立即用大量生理盐水冲洗被污染的黏膜。2.及时报告科室负责人和医院感染管理科，填写职业暴露登记表。3.医院感染管理科根据暴露情况进行评估，确定是否需要进行预防性用药，并指导医务人员进行用药。4.对职业暴露者进行定期随访，监测其感染情况，及时给予相应的处理和治疗。八、培训与考核（一）培训计划1.医院感染管理小组应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、职业暴露防护等。3.培训对象包括儿保科全体工作人员，新入职人员应进行岗前医院感染知识培训。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家或相关专业人员进行授课。2.开展专题讲座，针对医院感染管理中的重点、难点问题进行讲解。3.利用网络平台、多媒体资料等进行在线学习和培训。4.结合实际工作案例进行现场演示和培训，提高工作人员的实际操作能力。（三）考核1.定期对工作人员进行医院感染知识考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.考核结果应记录在个人培训档案中，作为工作人员绩效考评、职称晋升等的重要依据。3.对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。九、监督与检查（一）监督检查组织医院感染管理小组负责对儿保科院感工作进行日常监督检查，医院感染管理科定期对儿保科进行专项检查。（二）监督检查内容1.医院感染管理制度的执行情况。2.消毒隔离措施的落实情况。3.无菌技术操作的规范情况。4.医疗废物的管理情况。5.职业暴露防护措施的执行情况。6.医院感染监测工作开展情况。（三）监督检查方法1.现场观察：观察工作人员的操作行为、工作环境等是否符合医院感染防控要求。2.查阅资料：查阅医院感染病例报告、监测资料、消毒