身体评估的基本方法专家讲座

掌握健康史采集方法、问询技巧，健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评定临床意义及目标

评定技巧既是本章学习重点又是难点第1页概述健康评定是一个有计划地,系统地搜集相关被评定者健康资料,并对资料价值进行判断过程。第2页搜集健康资料意义1.是评定和深入形成护理诊疗基础；2.为制订和实施护理计划及其评价提供依据；3.为使搜集资料准确、全方面和客观，评定者必须掌握相关健康评定方法和技巧.第3页一、健康资料起源主要起源即被评定者本人。次要起源除被评定者本人外，评定者从其它人员或统计中取得所需资料。第4页主要起源

即被评定者本人。如患病后感受、对健康认识及需求、对治疗及护理期望等，只有被评定者本人最清楚、最能准确地加以表述，所以也最为可靠。第5页次要起源

1.被评定者家庭组员或其它与之关系亲密者如父母、夫妻、弟兄姐妹、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。他们与被评定者一起工作和生活，对其生活和工作环境、既往生活习惯、健康情况、对疾病或健康态度等较有全方面了解，而这些信息对确定护理诊疗、制订护理计划等都有主要参考价值。第6页次要起源

2.事件目击者

指目睹被评定者发病或受伤过程人员，可提供相关病因、被评定者当初情况及进展等资料。第7页次要起源

3.其它卫生保健人员

与被评定者相关医护人员、营养师、理疗师及其它评定者。可了解其它相关诊疗办法、从医行为。第8页次要起源

4.当前或以往健康统计或病历

如健康体检统计或病历统计等。第9页二、健康资料类型主观资料是被评定者对于健康状态主观感觉和情绪体验，包含被评定者主诉、亲属代诉及经提问而取得相关被评定者健康情况描述。客观资料是指经视、触、叩、听、嗅、试验室或器械检验等取得相关被评定者健康情况结果。其中被评定者患病后机体体表或内部结构发生了能够观察到或感触到改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。体征是形成护理诊疗主要依据。症状体征第10页健康资料类型多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持。例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资料），评定者发觉其脉搏１２０次／分（客观资料），则主观资料得到了客观资料证实。一些情况下，可能存在主观资料和客观资料不一致。例：一位住院老人表示儿子们都很孝顺、，能得到很好照料（主观资料），评定者发觉，每到探视时间老人就会一个人到院子里散步，不见家人来病房探视（客观资料）。此时评定者则需要深入明确其原因及处理路径。第11页健康资料类型依据资料时间不一样可分为：１既往资料是反应以前资料。２当前资料是反应被评定者当前情况相关资料。评定者必须将当前资料与既往资料不停地进行比较和分析，才能对健康问题及其进展情况作出客观、准确判断。例:一位“肺炎”患者经过一段时间治疗及护理后，当前体温３７.１、脉搏74/分（当前资料），入院时体温床39.8、脉搏102次/分（既往资料）。二者比较说明治疗和护理有效。第12页健康资料类型健康评定过程中，主观资料取得可指导客观资料搜集，而客观资料则可深入证实或补充所取得主观资料。对一份完整、全方面健康评定来说，主观资料和客观资料同等主要，因为二者都是组成护理诊疗依据主要起源。评定所搜集资料类型有主观和客观，有当前和既往。必须将各种不一样类型资料组合在一起，经过综合分析和判断，才能到达为确定护理诊疗，制订和实施护理计划提供完整、准确和客观健康资料目标。第13页三、搜集健康资料方法交谈身体评定查阅病历或相关辅助检验结果最惯用、最基本是交谈和身体评定。第14页（一）交谈交谈目标交谈是采集健康史最主要伎俩。取得是关于被评定者健康情况主观资料。交谈目标是在开始身体评定前取得完整相关被评定者健康史基本资料。评定者可从交谈中获取许多有利于确立护理诊疗主要依据，并可为深入身体评定提供线索。如诉头痛、流涕、咳痰，就重点检验鼻、咽及肺部。第15页影响交谈主要原因评定者和被评定者间关系文化差异交谈技巧交谈环境被评定者年纪和健康情况第16页交谈注意事项1.与被评定者关系

会谈开始前应向其作自我介绍，说明会谈目标，取得其个人和社会背景资料，向其作出病史内容保密承诺。应对被评定者回答显示出感兴趣和关心态度，对其陈说应表示了解、认可和同情。一直保持与被评定者目光接触，经过必要手势、体态语言、适当触摸，与被评定者建立良好关系。第17页会谈注意事项2.会谈技巧

普通从主诉开始，有目标、有序地进行。提问应先选择普通性易于回答开放性问题，如“您那儿不舒适？”“病了多长时间？”然后耐心听被评定者陈诉，并耐心启发。可直接提问，但应防止套问或诱问，如“您粪便发黑吗？”而应问“您粪便什么颜色？”以免其随声附和而失真。也应防止使用有特殊含义医学术语，如“里急后重”等。有时可提供有多项备选答案问题，如“您疼痛是钝痛、锐痛、烧灼痛或别什么？”必须对含糊不清、存在疑问或矛盾内容进行核实，方法有：澄清、复述、反问、质疑、解析。第18页会谈注意事项3.环境确保会谈环境平静、舒适和私密性，光线、温度适宜。4.文化交谈时说话双方身体距离和对疾病反应是文化差异中与会谈尤其相关两个方面，评定者必须了解其它文化信仰和价值观，熟悉自己与其它文化间差异。第19页会谈注意事项5.年纪差异对成年人，会谈对象能够使其本人。而对于儿童或婴幼儿，信息主要提供者可能是其父母或家庭其它组员。对于老年人，应注意减慢语速、提升音量，以及采取面对面交流方式使其能看清你表情及口型，说话清楚、简单，问题应限于确实需要方面。第20页会谈注意事项6.健康情况病情许可时，应尽可能以被评定者为直接会谈对象。病情危重时，在作扼要问询和重点检验后，应马上实施抢救，详细健康史稍后补充或从其亲属处取得。第21页二、体格检验概念：是检验者利用自己感官或借助于检验器具来了解机体健康情况一组最基本检验方法。目标：深入支持和验证问诊中所取得主观健康资料，为确认护理诊疗寻找客观依据。第22页体格检验注意事项环境：平静、舒适、自然光、私密性。检验前洗手。立于卧位患者右侧。按次序进行。手脑并用。依据病情随时复查补充。动作轻柔、准确、规范，态度和善，突出重点。危重病人应马上进行抢救，待病情好转后，再详细检验。第23页基本检验方法方法：视诊

触诊

叩诊

听诊嗅诊1.视诊（inspection）：以视觉来观察患者全身或局部状态检验方法。方法简单，适用范围广，需要细心。第24页概述常

用

器

械第25页第26页基本检验方法2.触诊（palpation）：检验者经过手与被检验者体表局部接触后感觉或被检验者反应，发觉其身体某部有没有异常检验方法。最惯用于腹部检验。浅部触诊触诊

深部滑行

深部触诊：

双手触诊深压触诊第27页触诊体位第28页触诊(palpation)手感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。2、方法

(1)浅部触诊法：浅部滑行触诊,用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊第29页(2)深部触诊(deeppalpation)a、深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)

病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐步触向腹腔脏器及包块。b、双手触诊法(bimanualpalpation)

用于肝、脾、肾、腹腔肿物检验。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊第30页c、深压触诊法(deeppresspalpation)

以一、二个手指逐步深压。探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛d、冲击触诊法(ballottement)

以四个手指并拢，取70-90°角置于腹壁上对应部位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾触及困难时。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊第31页触诊注意事项1，解释说明目标及可能造成不适。2，舒适体位，评定者立于被评定者右侧，面向被评定者，观察表情。3，手温暖，干燥，先健侧后患侧。4，下腹部触诊前依据需要排空大小便，以免将充盈膀胱当成腹部包块。第32页基本检验方法3.叩诊（percussion）：用手指叩击或手掌拍击被检验部位体表，使之震动产生音响，依据听到震动和音响特点判断所在脏器有没有异常检验方法。分为：直接叩诊、间接叩诊注意事项：平静、暴露评定部位、适当体位。第33页用于胸腹部检验：肺、脾、肝脏边界，心界大小，腹水情况，子宫、膀胱有没有胀大等情况。1、直接叩诊法适合用于胸腹部面积较广泛病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。第34页2、间接叩诊法（indirectpercussion)以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手马上抬起。每次力量均匀适中。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊第35页

正确姿势错误姿势

正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表姿势间接叩诊法姿势

叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法

第36页叩诊音

因被叩击部位组织或脏器密度、弹性、含气量及与体表距离不一样，产生音响不一样分为

清音：

正常肺部

浊音：心脏和肝脏相对浊音区

肺炎、肺不张、胸膜增厚

实音：实质性组织-肝、心等

大量胸腔积液、肺实变

鼓音：胃泡区和腹部

肺内空洞、气胸、气腹

过清音：肺气肿第37页

听诊器介绍钟型：听取低调声音。如胎心音。膜型：听取高调声音。如主动脉瓣关闭不全杂音听诊。听诊是基本检验法中重点和难点，需重复实践。听诊第38页基本检验方法4.听诊（auscultation）：是以听觉听取发本身体各部声音，并判断其正常是否检验方法。对心肺检验很有意义。方法：直接听诊法间接听诊法第39页听诊注意事项环境平静、温暖、避风体位适当、暴露充分要正确使用听诊器体件要紧贴被检验部位注意力集中，排除干扰第40页第41页第42页基本检验方法5.嗅诊（smelling）：是以嗅觉来区分发自患者异常气味及与疾病之间关系检验方法。异常气味来自：皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排泄物、脓液、血液。常见异常气味及临床意义第43页

嗅诊呼吸气味：酒味—酒精中度；蒜味—有机磷中毒；烂苹果味—酮症酸中毒；氨味—尿毒症；肝腥味—肝昏迷痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿；脓液：恶臭—气性坏疽；呕吐物：

酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻；第44页达标测试1.临床上最基本评定方法是：A.症状评定B.身体评定C.试验室检验D.心电图检验E.影像学检验2.检验腹部压痛、反跳痛，需用：A.浅部触诊法B.深部滑行触诊法C.双手触诊法D.深压触诊法E.冲击触诊法3.肺气肿时叩诊音是：A.鼓音B.清音C.浊音D.实音E.过清音4.深部触诊法主要用于检验：A.胸部B.腹部C.皮肤D.关节E.四肢第45页达标测试5.用于腹腔深部包块和胃肠病变检验是;A.间接叩诊法B.深部滑行触诊法C.双手对应触诊法D.深压触诊法E.冲击触诊法6.病变范围小或位置表浅时，宜用叩诊法是：A.直接叩诊法