湖北省医院医保工作制度

PAGE湖北省医院医保工作制度一、总则（一）目的为加强湖北省医院医保工作管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家及湖北省相关法律法规和医保政策，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于湖北省内各级各类医院及其工作人员在医保服务过程中的行为规范与管理。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家及湖北省医保法律法规、政策规定，依法开展医保工作。2.保障参保人员权益原则：以参保人员利益为出发点，提供优质、高效、合理的医疗服务，确保参保人员享受应有的医保待遇。3.基金合理使用原则：加强医保基金管理，规范医疗费用结算，杜绝不合理费用支出，确保医保基金安全、有效使用。4.信息真实性原则：医保相关信息记录真实、准确、完整，保证医保工作的透明度和可追溯性。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。2.职责贯彻执行国家及湖北省医保政策法规，制定医院医保工作规划和管理制度。审议医院医保工作年度计划、总结，监督医保工作执行情况。协调解决医保工作中的重大问题，对医保违规行为进行决策处理。定期组织医保政策培训与宣传，提高全院职工医保政策知晓率。（二）医保管理部门1.设置与人员配备：医院设立专门的医保管理部门，配备相应的管理人员，负责具体医保工作的组织实施与日常管理。2.职责负责医保政策的传达与落实，制定医保工作流程和操作规范。对医保参保人员就医信息进行审核、登记、结算，确保医保费用准确结算。开展医保日常巡查，检查临床科室医保政策执行情况，及时发现并纠正违规行为。负责与医保经办机构的沟通协调，及时反馈医保工作中存在的问题，落实医保经办机构的工作要求。收集、整理、分析医保数据，定期向上级部门报送医保统计报表，为医院医保管理决策提供依据。（三）临床科室医保管理小组1.组成：各临床科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。2.职责组织本科室人员学习医保政策法规，提高医保意识。负责本科室医保患者就医管理，规范医疗服务行为，确保医保患者合理检查、合理治疗、合理用药。协助医保管理部门开展医保费用审核与结算工作，对本科室医保费用进行自查自纠，及时发现并纠正存在的问题。收集本科室医保患者意见和建议，及时反馈给医保管理部门，不断改进医保服务质量。三、医保参保人员就医管理（一）就医登记1.参保人员就诊时，医院挂号处应认真核对其医保身份信息，准确录入参保人员基本信息、就诊信息等，确保信息完整、准确。2.对于新参保人员或信息变更的参保人员，应及时与医保经办机构核对信息，确保医保系统信息与实际情况一致。（二）就医指引1.医院应在显著位置公布医保就医流程、医保报销政策、医保目录等信息，方便参保人员了解。2.导医人员应热情接待参保人员，主动提供就医指导，引导参保人员到相应科室就诊，确保参保人员就医顺畅。（三）医疗服务1.医务人员应严格遵守医疗服务规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得推诿、拒诊参保患者。2.严格执行医保目录管理规定，使用医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施，确需使用医保目录外项目的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行告知义务。3.按照医保结算要求，准确记录参保人员的医疗服务信息，为医保费用结算提供真实、准确的依据。四、医保费用结算管理（一）结算流程1.医院医保管理部门定期对医保患者的医疗费用进行审核，审核内容包括就医信息、费用明细、医保目录使用情况等。2.审核无误后，按照医保经办机构规定的结算方式和时间，向医保经办机构申报医保费用结算。3.医保经办机构对医院申报的费用进行审核结算，审核通过后将医保报销费用拨付至医院账户，医院按照规定与参保人员结算自费部分费用。（二）费用审核1.医保管理部门应建立严格的费用审核制度，对医保患者的每一笔费用进行认真审核，重点审核以下内容：就医行为的合理性，是否存在过度检查、过度治疗、分解住院等违规行为。医保目录使用的准确性，是否存在超目录范围用药、诊疗等情况。费用明细的真实性和完整性，确保费用数据准确无误。2.对于审核发现的问题，应及时与临床科室沟通核实，要求科室说明情况并进行整改。对违规费用，医院有权不予支付，并按照相关规定进行处理。（三）结算数据管理1.医院应妥善保存医保费用结算相关资料，包括就医记录、费用清单、结算报表等，保存期限按照国家及湖北省相关规定执行。2.定期对医保结算数据进行备份，防止数据丢失。同时，应建立数据查询和统计分析系统，方便医院管理人员和医保经办机构查询、分析医保结算数据。五、医保监督检查与违规处理（一）监督检查1.医保管理部门定期对医院医保工作进行内部监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为、费用结算管理等。2.配合医保经办机构开展的医保专项检查、日常巡查等工作，如实提供相关资料和信息。3.设立医保举报投诉渠道，接受参保人员、社会公众对医保违规行为的举报投诉，及时核实处理举报投诉事项。（二）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院。过度检查、过度治疗、滥用药物。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施。伪造医疗文书、虚报费用。其他违反医保政策法规的行为。（三）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，医院应立即责令相关科室和人员整改，并按照医院内部管理规定进行严肃处理。2.涉及医保基金违规支付的费用，医院应予以追回，并按照医保经办机构的要求进行相应处理。3.对违规情节严重的科室和个人，除经济处罚外，还应给予通报批评、暂停医保服务资格等处理，并将违规情况记入个人诚信档案。4.对于医保违规行为，医院应及时向医保经办机构报告，并积极配合医保经办机构的调查处理工作。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.医院应建立完善的医保信息系统，实现与医保经办机构信息系统的实时对接，确保医保信息的准确传输和共享。2.医保信息系统应具备医保患者就医登记、费用结算、信息查询、统计分析等功能，满足医保工作管理需求。（二）信息安全管理1.加强医保信息系统安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止信息泄露和网络攻击。2.严格用户权限管理，对医保信息系统操作人员进行权限设置，确保信息的安全性和保密性。3.定期对医保信息系统进行维护和升级，保证系统的稳定运行和功能完善。（三）信息数据维护1.安排专人负责医保信息数据的维护工作，及时更新参保人员基本信息、医保政策信息等。2.对医保信息数据进行定期备份，备份数据应异地存放，确保数据安全可靠。3.建立数据质量监控机制，对医保信息数据的准确性、完整性进行实时监控，及时发现并纠正数据错误。七、医保政策培训与宣传（一）培训计划1.医保管理部门制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括国家及湖北省医保法律法规、医保政策文件、医保服务规范、医保费用结算等方面。（二）培训实施1.定期组织全院职工参加医保政策培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、网络培训等多种形式。2.对新入职员工进行医保政策岗前培训，确保其熟悉医保工作流程和相关政策规定。3.针对不同岗位人员，开展有针对性的医保政策培训，提高其医保业务水平。（三）宣传工作1.医院通过多种渠道开展医保政策宣传工作，如医院官网、微信公众号、宣传栏、宣传手册等。2.宣传内容应通俗易懂，重点宣传医保报销政策、就